臨床藥師對一例圍生期心肌病患者的藥學服務

胡濤桃，程小峰，趙軍禮，王 巖，黃美艷，李曉宇，席宇飛*

臨床藥師對一例圍生期心肌病患者的藥學服務

胡濤桃1，程小峰2，趙軍禮3a，王 巖4，黃美艷5，李曉宇3b，席宇飛3b*

目的 探討臨床藥師在圍生期心肌病患者藥物治療中的作用。方法 臨床藥師通過參與1例圍生期心肌病患者的救治，根據患者的尿量、心率、血壓及臨床癥狀等指標，配合醫生為患者提供最適宜的藥物治療方案。結果 經合理優化治療方案，患者未出現嚴重不良反應及并發癥，病情穩定后帶藥出院。結論 臨床藥師的參與可以使患者用藥方案優化，通過與醫生和患者的溝通，可以為臨床提供需要的臨床藥學服務。

圍生期心肌病；藥學服務；β受體阻滯劑；輔酶Q10

0 引言

圍生期心肌病(Peripartum cardiomyopathy，PPCM)是妊娠期出現的一種相對少見的心肌病，以左室收縮功能減低并引起心力衰竭為主要表現，是導致妊娠期婦女死亡的主要原因。由于圍生期心肌病治療的關鍵為藥物治療，且針對的是妊娠或哺乳婦女，故臨床藥師能結合自身所學的藥學知識，配合醫生制定合理的個體化治療方案，減少不良反應的發生。本文結合臨床藥師在1例圍生期心肌病患者中實施的藥學服務，探討臨床藥師在此類患者藥物治療中發揮的作用，體現自身價值。

1 病例摘要

患者，女，28歲，體重64 kg，因“胸悶、乏力半月余”為主訴步行入院。患者入院半月余前因“胎膜早破”行剖宮產，產一足月女嬰。術后予阿奇霉素、克林霉素抗感染治療，術后第2天抗菌藥物靜滴后突然出現胸悶、氣促不適，經搶救后轉入當地上級醫院治療。考慮診斷“急性心力衰竭，胸悶待查”。治療好轉后出院。入院10 d前患者勞累后再發胸悶、氣促不適，考慮診斷“產后心肌病”，心超提示：左室壁運動減弱，左心增大，二尖瓣中度反流，三尖瓣輕度反流，肺動脈高壓，EF 38%。

患者現因癥狀反復于我院治療。追問病史：其姐姐曾患圍生期心肌病。入院查體：脈搏90次/min，血壓110/60 mmHg。心前區無膨隆，未及震顫，心界無明顯擴大，心率90次/min，律齊，三尖瓣可及收縮期雜音，BNP 687 pg/mL。入院診斷：①圍生期心肌病，心功能不全，心功能Ⅱ級；②剖宮產術后。

2 主要治療經過與藥學監護

2.1 入院初始治療方案 患者入院后行心電監護，囑其臥床休息并吸氧，給予呋塞米注射液20 mg iv qd、螺內酯片20 mg po qd利尿，培哚普利2 mg qd改善心室重構，曲美他嗪片 20 mg po tid、輔酶Q10膠囊 10 mg po tid聯合維生素C注射液靜脈滴注營養心肌。心室率為109次/min，給予服用小劑量卡維地洛片 6.25 mg bid控制心室率、改善心室重構。患者入院初始治療后幾日胸悶、氣喘有所好轉。藥師囑護士患者心功能不全，滴速不宜過快，控制在30～40滴/min。

2.2 藥學監護 考慮患者目前剖宮產術后半月余，體質一般，精神萎靡，存在體液潴留，可能有阿奇霉素、克林霉素使用過敏史等因素，對于該特殊患者立刻確定監護要點：①患者每日治療藥物列表，關注藥物用法用量、滴速、相互作用等，避免再次使用過敏藥品；②通過詢問患者病情，包括胸悶、氣急等癥狀，觀察患者每日出入量，監測藥物對其產生的療效；③建議醫生定期復查肝、腎功能等指標，關注血壓、心率來監測藥物的不良反應；④告知患者目前因疾病、用藥等因素不適宜哺乳，患者表示理解。同時因患者及家屬較為焦慮，積極予以協助勸慰。考慮圍生期心肌病在臨床較為少見，藥師積極與主治醫生組成臨時治療團隊，解答醫生用藥問題，共同為患者的治療服務。

2.2.1 β受體阻滯劑的藥學監護 入院第7天，患者突發惡心、頭暈、心慌，BP 72/40 mmHg，P 110 次/min，給予甲氧氯普胺肌注止吐、多巴胺靜脈泵注升壓，由于患者心室率偏快，醫生將卡維地洛片6.25 mg bid改為12.5 mg bid。藥師對患者突發惡心、頭暈相關藥物不良反應進行了排除，最終與醫生得出結論，可能與患者低血壓相關。醫生將卡維地洛片加量，但藥師認為卡維地洛兼具α、β1、β2受體阻滯作用，故其在發揮保護心臟衰竭的β1受體阻滯的同時，還通過阻斷α1受體產生周圍血管舒張作用，從而進一步體現降壓效應。該患者因心率過快，同時合并血壓偏低，建議改卡維地洛為琥珀酸美托洛爾，后者對血壓影響較小，醫生接受。第9天，醫生給予琥珀酸美托洛爾片11.875 mg bid。根據《琥珀酸美托洛爾緩釋片說明書》，該藥應為1次/d給藥。藥師發現醫生用藥頻次不宜，第10天查房及時提醒醫生，改為11.875 mg qd。當日查房測BP 92/50 mmHg，P 102次/min，醫生考慮患者血壓偏低，且尚未處于心衰穩定期，給予停用琥珀酸美托洛爾緩釋片。藥師與醫生商討，給予患者1/4片美托洛爾緩釋片，劑量較小，對血壓影響不大，且患者β受體阻滯劑已使用約8 d，不建議停用，醫生未予采納。

2.2.2 輔酶Q10的藥學監護 藥師查閱相關文獻，發現輔酶Q10對于心血管疾病患者(如充血性心衰患者)30 mg/d劑量偏小，效果同安慰劑，若需對疾病有益，需要超出說明書3倍以上使用劑量，詢問醫師是否需要加量，醫師表示認同，將輔酶Q10膠囊加量至30 mg tid。

2.2.3 電解質的藥學監護 患者入院后連續3 d查2次血鉀值(分別為3.43、3.70 mmol/L)，第4天給予10%氯化鉀注射液1.5 g溶于5% GS注射液中，聯合維生素C粉針靜滴給予。使用3 d后查血鉀示4.09 mmol/L，遂給予停用靜脈補鉀治療。藥師提醒醫生，患者使用排鉀利尿劑托拉塞米，血鉀值正常，考慮與靜脈補鉀有關，對于該類患者，低血鉀可致嚴重的心律失常及猝死，血鉀值正常，建議改靜脈補鉀為口服補鉀，醫師未予采納。后因第11天再次復查血鉀值示3.28 mmol/L，給予口服氯化鉀緩釋片。出院前復查未再出現低鉀。

2.2.4 其他監護 囑患者不可絕對臥床，否則可增加血栓的風險，鼓勵心衰患者進行規律的有氧運動，以改善運動耐力、心臟功能；一定的運動訓練和心臟康復也是較為有效的輔助治療手段[1]。另外，低鹽飲食、加強營養、補充維生素、限制入液量維持出入量負平衡也不能忽視，限鈉攝入2～4 g/d。

2.3 好轉出院 第13天患者行心超復查示：左心功能明顯降低，左室增大，輕度二尖瓣反流，中度肺動脈高壓，EF 30%。對于EF值較前降低，告知患者心功能恢復需要一定時間，且不同醫院檢測儀器可能存在誤差，EF值的降低并不代表病情的加重，家屬表示理解。考慮未使用多巴胺后血壓較穩定，再次予以加用美托洛爾緩釋片控制心室率。第17天患者已無胸悶、心慌等不適，病情較穩定，予以帶藥出院。

3 臨床藥師參與治療后的體會

PPCM為一種獨立疾病，其病因和發病機制尚不清楚。心肌炎、妊娠期免疫反應異常、細胞因子調節的炎癥反應、心肌細胞凋亡增加及氧化應激反應可能參與了疾病的發生發展。患者的癥狀、體征缺乏特異性，大多與心衰癥狀體征相似，故其目前治療原則與一般心衰相似，治療方法的選擇是基于心臟損傷程度和患者癥狀，治療目標是降低心臟前負荷和后負荷，增加心肌收縮力。與一般心衰不同的是，PPCM患者預后通常較好，尤其對于左室射血分數高，左室舒張末期內徑小的患者，存活率高、預后好，年輕、心衰短期能恢復的PPCM患者預后亦較好。

3.1 關于β受體阻滯劑(β-receptor blocker，β-RB)的使用 β-RB對于慢性心衰患者的循證醫學證據已非常肯定。早期、足量、長期應用β-RB，可以使慢性心力衰竭的患者明顯獲得臨床收益[2-3]。但β-RB的治療存在明顯的個體差異和敏感異質性，采取適當的劑量和個體化調整是保證治療安全有效，提高依從性的最重要因素。

3.1.1 卡維地洛與美托洛爾的應用 卡維地洛與美托洛爾均能降低慢性心力衰竭患者心率并延長心室舒張期，從而充分充盈冠狀動脈[4]。琥珀酸美托洛爾和卡維地洛，包括高選擇性的比索洛爾，三者均有大型臨床試驗證實其對慢性穩定性心力衰竭的臨床療效[5-7]。

卡維地洛作為第3代β-RB，可同時抑制突觸后β1、β2和α1受體，以及突觸前β2受體，可以大大抑制細胞內兒茶酚胺對脂肪的分解過程，降低血液中脂肪酸的濃度。卡維地洛與α受體結合后，可使外周血管擴張而抵消其心肌抑制作用，還可以通過降低血液脂肪酸濃度減輕其對心肌的毒性，以改善心肌能量供應[8]。當使用β1受體阻滯劑美托洛爾時，β2和α1受體數上調且變敏感，而心臟毒蕈堿的M2受體被抑制，M2受體被證明能夠減弱交感神經系統的負面影響，卡維地洛則可以上調M2受體[9]。因此從理論上，卡維地洛在心衰治療方面較選擇性β1受體阻滯劑存在潛在的優勢。

在循證醫學方面，COMT試驗[10]研究發現，卡維地洛在提高生存率及減少因心血管事件住院方面要優于酒石酸美托洛爾片，其可以更好地減少血管事件。有研究進行了匯總分析，結果提示，在多種不同的β-RB中，卡維地洛在降低病死率方面，優于具有選擇性的β-RB[11]。但CIBIS-Ⅱ(心功能不全比索洛爾研究Ⅱ)、MERIT-HF(美托洛爾緩釋片治療心衰的隨機干預研究)研究證實，二代β-RB也能使總死亡率降低約35%[11]。

另外，目前尚無對照試驗結果顯示美托洛爾與卡維地洛對于懷孕期及哺乳期的影響，美國兒科學會認為，美托洛爾可兼容母乳喂養[1]。但考慮患者目前服用ACEI類藥物培哚普利，其對哺乳的影響尚不清楚。

3.1.2 不良反應對β-RB使用的限制 β-RB在最新的2014年美國成人高血壓治療指南(JNC8)中已經退出降壓藥物的一線選擇，但其通過拮抗交感神經系統的過度激活、減慢心率、抑制過度的神經激素和腎素血管緊張素系統(RAS)的激活而發揮降壓作用仍是非常明確的。因此，心衰及心梗患者通常因低血壓而使β-RB的使用受限，在對血流動力學不穩定的該類患者應小劑量謹慎用藥。針對以上兩藥對血壓的影響，有Meta分析結果顯示，卡維地洛與美托洛爾在降低收縮壓、舒張壓以及心率方面差異無統計學意義，但卡維地洛可以改善原發性高血壓患者的血糖、血脂代謝，且發生藥物相關性不良反應(如心衰加重、房室傳導阻滯、血糖升高)較少[12]。

因此，對于圍生期心肌病患者，若心功能尚可，血壓、心率耐受，可首選多受體作用的卡維地洛，其對心功能改善存在明顯優勢；若心功能較差導致血壓偏低，應考慮首選高選擇性β-RB，可能對血壓存在較小影響。

3.2 輔酶Q10對心衰患者營養心肌治療的劑量 目前，很多研究開始關注改善心肌能量代謝在CHF治療中的作用。CHF時存在心肌能量代謝改變，心肌能量代謝障礙將導致心肌纖維化和心肌細胞數量減少，最終影響心肌收縮、舒張功能而加重CHF[13]。根據《輔酶Q10說明書》用法用量,其日劑量為30 mg，因此，其1瓶只相當于國外1～2粒的藥量，輔酶Q10300 mg/粒的劑量在國外的保健品中較為常見，而對于疾病的治療其需要劑量可能更大，劑量過小不易達到治療效果，也是臨床稱其“安慰劑”的原因之一。《The Coenzyme Q10Phenomenon》中對于心臟血管病以及服用HMG-CoA還原酶抑制劑的患者，其推薦使用劑量為90～120 mg，心絞痛、心律失常、高血壓等的推薦劑量為120～400 mg，充血性心力衰竭、擴張性心肌病等的推薦劑量為240～450 mg。國內外多年的臨床研究報道中，尚未發現因使用輔酶Q10而出現明顯不良反應的病例。

3.3 有關維持血鉀穩定的干預體會 PPCM患者使用利尿劑改善癥狀的效果是確定的，常用的利尿劑為托拉塞米、呋塞米，后者可通過集合醛固酮敏感性泌鉀部位的鈉水含量增加、誘導血容量不足激活神經內分泌2種機制刺激醛固酮分泌，增加腎臟泌鉀。該患者曾因血鉀值偏低給予靜脈補鉀，后復查血鉀正常后即停用，造成了低鉀的再次發生。對于PPCM患者，低鉀可致嚴重的心律失常及猝死。對該類患者，應將血鉀值維持在4.0 mmol/L以上。因此，在使用排鉀利尿劑的同時，若腎功能正常，應給予口服預防補鉀治療，同時密切監測電解質。

3.4 對于PPCM的最新治療 對于圍生期心肌病引起的慢性心衰類似由不同病因引起的非缺血性心肌病，而預后好于其他類型的非缺血性心肌病。有關PPCM最新的治療還包括溴麥角環肽、己酮可可堿以及其他可能影響免疫系統的治療方法[1]，而植入式心臟除顫器、左心室輔助裝置和心臟移植在PPCM患者中的使用較為罕見。

4 總結

在本病例的治療過程中，臨床藥師積極關注患者病情，每日記錄心電監護生命體征。患者在治療過程中的主要并發癥為低血壓及低血鉀，藥師通過查閱文獻及資料，從藥品擇優遴選、劑量調整等方面減少藥物不良反應的發生；協助醫生制定治療方案，在其治療過程中成功干預多次，使其抗心衰治療方案更加合理。該患者自愿選擇終止哺乳，無需對新生兒監測孕婦所服藥物可能引起的不良反應，但對繼續選擇哺乳的患者，則應關注治療藥物可能引起的不良反應。同時，藥師查閱了最新指南及文獻，學習了PPCM的最新治療方法，適時為臨床提供建議，雖然某些醫生未予使用，但增進了與臨床醫生的交流，實現了最新藥學信息的傳遞。

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Pharmaceutical care for a perinatal cardiomyopathy patient by clinical pharmacists

HU Tao-tao1,CHENG Xiao-feng2,ZHAO Jun-li3a,WANG Yan4,HUANG Mei-yan5,LI Xiao-yu3b,XI Yu-fei3b*

(1.Department of Pharmacy,Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command,Fuzhou 350001,China;2.ICU,Fujian People′s Hospital,Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou 350004,China;3.a.Department of Cardiology,b.Department of Clinical Pharmacy,Shanghai First People's Hospital Affiliated to Jiaotong University,Shanghai 200080,China;4.Department of Pharmacy,Hospital of Xinjiang Prodution and Constrution Corps,Urumqi 830000,China;5.Department of Pharmacy,Puer People′s Hospital,Puer 665000,China)

Objective To discuss the role that clinical pharmacists play in perinatal cardiomyopathy patient with medication.Methods Through participating in the treatment for a perinatal cardiomyopathy patient,according to the patient's clinical symptoms,such as urine output,heart rate,blood pressure etc,the clinical pharmacist cooperated with doctors to provide the most appropriate medication for the patient.Results By means of reasonable optimization in treatment,no serious adverse reaction and complication was found.The patient discharged with medicine after the condition was stable.Conclusion The participation of clinical pharmacists contributes to optimizing the medicine scheme.Clinical pharmacists can offer clinical pharmacy services to meet the needs of the clinic through the communication with physicians and patients.

Perinatal cardiomyopathy;Pharmaceutical care;β-receptor blocker;Coenzyme Q10

2014-08-22

1.南京軍區福州總醫院藥學科，福州 350001；2.福建中醫藥大學附屬省人民醫院重癥醫學科，福州 350004；3.上海交通大學附屬第一人民醫院a.心內科，b.臨床藥學科，上海 200080；4.新疆生產建設兵團醫院藥學部，烏魯木齊 830000；5.云南普洱市人民醫院藥學部，云南 普洱 665000

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201504020