胸腔鏡輔助下食管癌根治術的手術配合及體會

2015-04-04 03:10:34朱玉娣,趙燁,吳晨

實用臨床醫藥雜志 2015年20期

朱玉娣, 趙燁, 吳晨

(江蘇省揚州市第一人民醫院西區醫院手術室, 江蘇揚州, 225009)

關鍵詞:胸腔鏡; 食管癌根治術; 手術配合

食管癌是臨床上較為常見的惡性腫瘤，在局部地區呈高發態勢，很大程度上危及到患者的身體健康和生命安全，也大大降低了患者家庭的幸福指數。隨著微創外科的不斷發展，電視胸腔鏡手術在胸外科得到了廣泛的運用，從一定程度上減輕了患者的痛苦。1991年,胸腔鏡輔助下食管癌根治手術由Collard等[1]開展,借助高清晰電視顯像系統，經胸腹部小切口完成胸腹腔內各種操作的一種微創方法。近年來，此向技術得到了飛速發展。回顧性總結本院2014年1月—2014年12月30例患者行胸腔鏡輔助下食管癌根治術，均取得滿意效果，現將手術護理配合及體會小結如下。

1臨床資料

本組患者共30例，女13例，男17例。年齡52～82歲，平均65歲。術前行胃鏡、病理活檢檢查均確診為食管癌，且無手術禁忌證。患者先行硬膜外麻醉后，再行全身麻醉，在纖支鏡引導下，行右側雙腔氣管插管。手術主要分為3個步驟操作：第一步：患者取左側45°側臥位，胸腔鏡下右胸段食管游離及淋巴結清掃。先取右側腋中線第7肋間1.5 cm切口，導入胸腔鏡鏡頭將人工氣胸壓力設置在6～8 mmHg進行探查[2]，再取第9肋間肩胛骨線1.5 cm切口，肩胛骨第6肋間0.5 cm切口，腋中線第4 肋間0.5 cm切口，共4個操作孔。用電凝鉤+能量平臺或超聲刀游離食管，上至胸頂部，下至食管裂孔，清掃隆突下、食管旁、縱隔淋巴結，放置胸管一根完成胸部操作。第二步：改平臥位，腹部小切口用電刀+能量平臺或超聲刀游離胃及大網膜，遠端至幽門下方，保留胃網膜右血管，切斷胃左血管，充分游離胃并做好管狀胃后備用，放置橡膠引流管一根。第三步：左頸部作一小切口行胃代食管左頸部吻合，放置負壓引流球一個。30例患者中7例患者手術時間5～5.5 h, 其余患者手術時間在4 h左右，平均手術時間為4.5 h。10例患者術中出血達300 mL, 其余出血量150～200 mL。所有患者手術獲得成功，除1例合并基礎疾病患者術后出現肺部感染外，余未發生嚴重并發癥，并于術后10～15 d出院。

2術前準備

患者準備：術前1 d巡回護士訪視患者，查閱病歷。并仔細檢查手術部位標志，全面評估患者的營養狀況，使用Brand評分評估患者有無壓瘡風險，便于手術中擺放體位時做到心中有數。向患者及家屬介紹手術步驟，腔鏡手術的優點及手術所需費用，耐心細致地回答患者及家屬提出的問題，協助患者調整情緒，做好患者及家屬的心理護理，鼓勵其以良好的心態配合手術。同時囑患者做好皮膚準備，并告之其重要性[3]。

環境準備：選擇層流潔凈手術間，溫度控制在22～24 ℃, 濕度40%～60%。

物品準備：腔鏡高清顯示系統一套，放置在患者右側靠頭端并與手術床平行，方便主刀醫生及助手觀看。能力平臺系統一套或超聲刀系統一套放在患者左側，吸引器兩套，一套用于手術臺上，一套用于手術過程中吸引呼吸道分泌物。側臥位體位墊一套，30°STORZ鏡頭一根，10 mm戳卡2套，5 mm戳卡2套。Hemolok夾數枚，不同型號的吻合器及閉合器，腔鏡器械一套，并常規備用開胸器械，以出現腔鏡手術困難或難以控制的大出血轉為開胸手術。

3手術配合

巡回護士配合：將各種儀器設備擺放至指定位置，使其處于備用狀態。主動熱情的迎接患者，嚴格按照手術安全核查表核對患者。隨時注意患者的保暖，播放一些清揚優美的音樂緩解患者的緊張。給患者做各種有創操作前，應告知患者，這樣可以減輕患者的恐懼心理。全麻后，將患者置45°左側臥位，腋下墊一胸墊，距腋窩5～10 cm, 避免臂叢神經損傷[4]。上退彎曲，下腿伸直，兩腿之間墊一軟墊，雙側腳踝處各墊一水囊，骨盆處用固定架固定好。術中經常觀察皮膚受壓情況，情況許可每隔半小時輕搖手術床，減輕皮膚的局部壓力。電刀負極板應粘貼在肌肉豐滿靠近手術野處，并與身體縱軸垂直，注意患者的皮膚勿接觸手術床的金屬部位，以防灼傷。正確連接各種導線及攝像系統，并調節二氧化碳壓力在6～8 mmHg, 建立人工氣胸。連接一胸瓶，胸瓶內倒入1 000 mL生理鹽水，可清除胸腔內使用電刀、能力平臺操作引起的霧氣，讓手術醫生視野更清晰。術中密切觀察患者的生命體征及輸液，保持手術間的整潔安靜，及時供應手術臺上所需物品。一些特殊材料如吻合器、閉合器、止血材料等因為價格高，使用前需與醫生核對后方可拆開，并且要及時記錄于手術護理記錄單上并貼上相應的條形碼。與洗手護士共同清點賬目并詳細記錄于手術護理記錄單上。手術結束后患者的引流管較多，巡回護士應妥善固定各種引流管并保持引流通暢。麻醉清醒后與麻醉師共同護送患者至病房并與病房護士做好交接。

洗手護士配合：提前30 min洗手上臺，整理器械臺，組裝腔鏡器械，與巡回護士共同清點紗布，縫針，器械，腔鏡器械的各種密封塞墊片等各種小零件。協助醫生鋪單后，連接好各種導線，光纖，吸引裝置等，并妥善固定。洗手護士可用一治療巾自制一布袋放于主刀醫生對側，用2把布巾鉗固定于無菌單上，方便手術醫生擺放各種腔鏡器械，以防器械掉落。洗手護士要主動配合手術，注意力集中，迅速準確地傳遞器械，及時清除器械上的焦痂、血跡，超聲刀頭可用濕紗布擦拭，并將刀頭放入水中震蕩清洗，保持刀頭清潔，以保證功率輸出[5]。鏡頭隨時用0.05%的油性碘附擦拭，保持視野清晰。嚴格管理好各種病理標本并及時交與巡回護士保管。在切皮前，關閉切口前、后要與巡回護士及時認真清點賬目。嚴格執行無菌操作及無瘤操作。胸腔鏡手術結束后應重新更換一套器械，撤去的胸腔鏡器械置于手術間指定位置，待手術完畢后方可清理[6]。

4討論

術前訪視能一定程度上緩解患者的緊張情緒，增加患者對醫護人員的信任，提升患者抗病的信心，此環節不容小覷。圍術期護理能夠明顯提升治療效果[7]。護士要熟悉整個手術操作流程，最好是配備專科護士配合手術，必要時手術護士要參與術前討論，對術中可能發生的情況做到心中有數。要特別注意手術安全核查，手術器物眾多且涉及多次切開、關閉體腔，每次皆需清點賬目，并做好記錄，器械護士要加強臺上的無菌物品管理及對手術人員的無菌技術監督[8-9]，嚴格執行無菌操作及無瘤操作，術中經常擦拭器械上血跡對保持器械的無菌狀態是非常有意義的。必要時使用切口保護套，防止腫瘤細胞切口種植。要做好各種管道管理工作，保持管道通暢，嚴防脫落、反流、打折、松動等不良事件的發生。在護送患者返回病房后要察看各種管道情況，并與病房護士做好交接，囑咐家屬注意事項。嚴格管理好標本，防止遺失或淋巴結組數混淆，導致臨床無法準確判定淋巴結轉移情況以及疾病分期[10]。術中巡回護士和洗手護士既要有明確分工，又要加強合作，積極配合好手術醫師、麻醉師，高效率運行，盡可能縮短手術時間[11]。

參考文獻

[1]Collard J M, Lengele B. Enbloc and standard esophagectomies by thoracoscopy[J]. Ann Thorac Surg, 1993, 56(3): 675.

[2]陳麗潔, 梁永珍, 沈迪, 等. 手輔助胸腔鏡下行食管癌根治術的手術配合及護理[J]. 全科護理, 2011, 11(4): 218.

[3]周曉峰, 趙東方. 胸腔鏡手術前皮膚清潔方法的探討[J]. 護理實踐與研究, 2010, 7(3): 90.

[4]王雅琴, 辛月燕, 胸腔鏡治療胸科疾病的手術配合[J]. 實用醫學雜志, 2007, 23(3): 432.

[5]李娜. 超聲刀的使用及護理[J]. 當代醫學, 2010, 16(12): 150.

[6]陳效穎, 黃美星. 胸腹腔鏡聯合行食管癌根治術的手術配合[J]. 中華護理雜志, 2011, 46(8): 783.

[7]張麗萍, 韓鳳清, 黃慧, 等. 胸腔鏡下食管癌根治術的圍術期護理體會[J].中華全科醫學, 2012, 19(8): 110.

[8]魯玉玲, 范曉英, 秦艷紅, 等. 手輔助胸腔鏡食管癌及賁門癌切除術的手術配合及護理[J]. 河北醫學, 2012, 18(12): 1837.

[9]王靜, 張鳳萍. 胸腔鏡食管癌根治術的護理配合及體會[J].吉林醫學, 2013, 34(29): 6167.

[10]羅海燕, 謝永瓊, 王靜, 等.胸腔鏡輔助食管癌根治術的手術配合[J].中外醫學研究, 2012, 10(25): 1021.

[11]孔婧婧. 5例胸腔鏡下食道癌根治術的手術配合[J].當代護士: 專科版, 2011,24(17): 97.