磁共振定位下伽瑪刀雙靶點治療原發性三叉神經痛療效觀察

譚永利，宋寶鋼，左柏生，孫效剛(淄博萬杰腫瘤醫院，山東淄博255213)

磁共振定位下伽瑪刀雙靶點治療原發性三叉神經痛療效觀察

譚永利，宋寶鋼，左柏生，孫效剛
(淄博萬杰腫瘤醫院，山東淄博255213)

摘要:目的探討磁共振定位下伽瑪刀雙靶點治療原發性三叉神經痛的療效。方法選擇55例原發性三叉神經痛患者，采用磁共振定位，在靠近三叉神經感覺根入腦干處及沿三叉神經走向設置2個靶點，C型伽瑪刀照射，中心劑量90 Gy。隨訪5年，采用BNI疼痛量表和BNI麻木量表評估療效與并發癥發生情況。結果疼痛控制有效52例，差3例。疼痛起效時間平均1.87個月(即刻～12個月)。伽瑪刀治療后新發面部麻木16例，其中較嚴重的面部麻木3例。結論磁共振定位下伽瑪刀治療原發性三叉神經痛療效滿意，并發癥少。

關鍵詞:三叉神經痛; 3.0TmRI;伽瑪刀;雙靶點

目前治療原發性三叉神經痛(TN)的方法很多，如藥物、經皮穿刺射頻熱凝術、顯微血管減壓術(MVD)等，但標準化的治療方法尚未確定。伽瑪刀具有安全、有效和低侵襲性的優點。2009年9月～2014年10月，我們采用磁共振定位下伽馬刀雙靶點治療TN患者55例。現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料55例TN患者中，男16例、女39例，年齡43～85歲、平均68.15歲，病程0.08～40年、平均8.78年。均符合國際頭面痛學會分類委員會確定的診斷標準。病灶位于右側39例，左側15例，雙側1例。患者均有藥物治療史，5例有MVD史，6例有經皮穿刺射頻熱凝術史，1例有MVD和三叉神經根切斷術史，4例有射頻和MVD史，2例有MVD和伽瑪刀治療史。入組前因射頻或MVD導致患側面部麻木6例。

1.2影像定位方法采用美國GE公司3.0 T超導磁共振掃描，伽瑪刀治療前先行8通道相控陣頭線圈3D-TOF-MRA序列和3D-Fiesta序列1mm薄層無間隔橫斷面掃描，然后在伽瑪刀治療時的影像定位采用4通道相控陣頭線圈，3D-TOF-MRI序列和3D-Fiesta序列橫斷面1mm層厚無間隔連續掃描，獲得清晰的患側三叉神經根區域圖像。

1.3治療方法局麻下安裝立體定位頭架，采用GE 3.0 T核磁共振影像定位掃描，驗證準確的定位圖像傳入伽瑪刀計劃系統進行物理計劃設計。將伽瑪刀治療前預先1mm層厚掃描的圖像與伽瑪刀治療時的影像定位圖像融合，觀察三叉神經顯露的情況，標記預定靶點的三叉神經區的所有解剖參數，再根據患者的臨床狀況和三叉神經暴露長度進行靶點設計和規劃。采用C型伽瑪刀，4mm準直器，靠近三叉神經感覺根入腦干處及沿三叉神經走向設置2個靶點，中心劑量90 Gy，腦干表面劑量小于16 Gy。物理計劃設計完成后傳輸至治療系統，由系統或人工完成治療。

1.4觀察指標采用門診、電話等形式隨訪5年。觀察術后疼痛改善情況，三叉神經功能障礙、面部感覺、面部運動等并發癥的發生情況。面部疼痛改善根據BNI-P疼痛程度評分表［1］。Ⅰ級:無疼痛，不需服藥;Ⅱ級:偶爾疼痛，不需服藥;Ⅲa級:少量服藥，無疼痛;Ⅲb級:時有疼痛，服藥能控制;Ⅳ級:時有疼痛，服藥不能控制;Ⅴ級:劇烈疼痛，服藥不能控制。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb級為疼痛控制有效，Ⅳ、Ⅴ級為疼痛控制無效。以術后疼痛減輕或消失后，疼痛再次恢復原先水平，不經進一步外科手術不能再次緩解者為復發。三叉神經功能障礙采用BNI麻木量表［1］進行評價。Ⅰ級:無面部麻木;Ⅱ級:輕微面部麻木，但不麻煩;Ⅲ級:中度面部麻木，稍微有點麻煩;Ⅳ級:嚴重的面部麻木，非常麻煩。

1.5統計學方法采用SPSS22.0統計軟件。采用Mann-Whitney檢驗和Kruskal-Wallis檢驗分析各相關因素與療效和并發癥的關系。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1療效評價隨訪5年，疼痛控制Ⅰ級37例，Ⅱ級5例，Ⅲa級5例，Ⅲb級5例，Ⅳ級3例，Ⅴ級0

例。疼痛控制有效52例(94.6%)，無效3例(5.5%)。疼痛起效時間平均1.87個月(即刻～12個月)。

2.2復發情況隨訪過程中有6例術后7d～2年復發，其中3例在7d～6個月復發，無需治療自行緩解;其他3例在1～2年后復發，行射頻或MVD后疼痛消失或緩解。

2.3三叉神經功能障礙評價除6例入組時即存在面部麻木者外，伽瑪刀治療后新發面部麻木16例。其中Ⅱ級13例，于術后7d～6個月出現;Ⅲ級1例(1.8%)，于術后6個月出現;Ⅳ級2例，分別在術后8、15個月出現。給予神經營養藥物治療后癥狀改善，無其他嚴重并發癥發生。

3　討論

TN的病因復雜，可能與微血管壓迫、病毒感染、外周神經與神經根受壓、先天性顱底畸形、多發性硬化癥、神經根脫髓鞘病、顱底蛛網膜炎等有關。研究表明，三叉神經根部微血管壓迫是TN的主要發病原因。中老年人腦萎縮，腦體積變小，三叉神經入腦干段相對延長，血管迂曲靠近，接觸壓迫的機會增多，因此中老年人TN發病率明顯升高。

MVD治療TN的有效率為90%～98%［2］，是目前首選的治療方法。但MVD需開顱探查，創傷大，易出現腦脊液漏、顱內感染、聽力下降等并發癥，而且由于血管壓迫并不是TN唯一的原因，因此MVD的復發率較高。目前伽瑪刀治療三叉神經痛的有效率為77%～95%［4］，其定位精確，創傷小，短期療效顯著，術后不良反應及并發癥明顯減少［5］。本研究所選患者病程均較長，平均8.78年，患者既往接受過藥物治療、MVD、經皮穿刺射頻熱凝術等，均出現復發。我們選擇三叉神經節近感覺神經根入腦干段及沿三叉神經走行設雙靶點，其理論依據為:①干擾P物質(SP)的產生和傳導。生化學說認為，在三叉神經痛發作過程中，SP是主要的痛覺傳遞信使，三叉神經節富含SP陽性神經元，發出神經纖維至脊束核，將痛覺向下級神經元輸送［6］。在三叉神經節附近增加一個照射靶點，抑制SP產生和傳導，可緩解疼痛。②增加照射范圍。雙靶點可使三叉神經節和神經根附近病變部位同時受到照射，通過增加照射范圍和劑量改善療效［6］。文獻報道，單靶點治療疼痛的緩解率為77%～92%，起效時間為術后7d～3個月，復發率為10.4%～41.0%，并發癥發生率為7.3%～30.0%［1，7］。本研究隨訪5年有效率為94.6%，平均起效時間為1.87個月，復發率為5.5%，并發癥發生率為29.1%。

本研究顯示，運用C型伽瑪刀計劃系統圖像融合技術，將治療前顱神經1mm薄層掃描的圖像與伽瑪刀治療時的MRI定位影像，無間距1mm薄層掃描的圖像進行圖像融合，不但能清晰顯示三叉神經節近感覺根入腦干段，保證了雙靶點靶區選擇的精確及三叉神經根入腦橋段的照射體積，而且能清晰顯示三叉神經受照射劑量，提高治療精確性和療效。

綜上所述，伽瑪刀治療TN療效滿意，不良反應和并發癥較少。因局部放射劑量高導致三叉神經不完全損傷，引起顏面部感覺異常、疼痛復發仍是伽瑪刀治療面臨的棘手問題。

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收稿日期:( 2015-03-22)

文章編號:1002-266X(2015)34-0085-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R745.1

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.34.038