急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療療效評估方法

高彩云，袁軍，李自如

(1內蒙古醫科大學，呼和浩特 010010；2內蒙古自治區人民醫院)

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急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療療效評估方法

高彩云1，袁軍2，李自如2

(1內蒙古醫科大學，呼和浩特 010010；2內蒙古自治區人民醫院)

摘要：靜脈溶栓是急性缺血性腦卒中目前循證醫學證實最有效的治療措施，并能顯著降低卒中的致死率和致殘率。但急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療療效評估方法目前尚無統一標準，本綜述從溶栓后患者神經功能改善、責任血管再通及缺血半暗帶的變化三個方面對其進行評估。溶栓后患者神經功能改善評估方法有NIHSS、mRS及BI評分，血管再通的評估方法有數字減影血管造影、經顱多普勒、磁共振血管造影、CT血管造影，缺血半暗帶的變化評估方法有CT灌注成像、磁共振成像。

關鍵詞：急性缺血性腦卒中；靜脈溶栓；血管再通；缺血半暗帶

腦卒中是導致人類致殘和致死的主要病因之一，是我國居民死亡的第一位病因，是成人殘疾的首要原因[1]。急性缺血性腦卒中(AIS)占腦卒中的80%左右。1995年，由美國國立神經病與中風研究所進行的一項臨床試驗——重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)治療AIS試驗被稱為AIS治療的里程牌，結果顯示AIS患者起病3 h內采用rt-PA治療，3個月后至少30%的患者沒有癥狀或盡管有癥狀但無需他人幫助來完成日常生活事務，自此靜脈注射rt-PA廣泛用于AIS的治療，并被證實能有效降低腦卒中的致殘率[2]。在全球各國制定的AIS治療指南

中，時間窗內靜脈注射rt-PA被推薦為缺血性腦卒中急性期的標準治療方案。AIS靜脈溶栓治療旨在開通閉塞血管，挽救缺血半暗帶(IP)，改善患者神經功能缺損。但AIS中靜脈溶栓治療療效評估方法目前尚無統一標準?，F就AIS靜脈溶栓治療療效評估方法綜述如下。

1溶栓后患者神經功能改善評估方法

目前用于評價溶栓療效的臨床常用指標有美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)、歐洲腦卒中臨床神經缺損評分標準、加拿大神經量表、改良Rankin量表(mRS)、Barthel指數(BI)、格拉斯哥結局評分，其中歐洲腦卒中臨床神經缺損評分標準、加拿大神經量表、格拉斯哥結局評分在研究中使用頻率較低，不予敘述[3]。

1.1NIHSS評分該量表1994年經美國認證，因省時方便、有效可靠，目前被廣泛使用。內容包括意識、凝視、視野、面癱、上下肢運動、肢體共濟運動、感覺、語音、構音及忽視等方面，根據嚴重程度有不同的評分標準，得分越高神經功能缺損越重。有效性指標為以下3種中的任意1種：①溶栓后24 h的NIHSS評分較溶栓前減少4分或以上，甚至NIHSS評分為0分；②溶栓后第30天NIHHS評分較溶栓前減少4分或更少，甚至NIHSS評分為0分；③溶栓后第90天NIHHS評分為0～1分[3,4]。

1.2mRS評分 mRS評分是在1957年由Rankin首先設計，用于腦卒中結局的評估，主要針對出院后恢復期卒中患者，以評估患者回歸社會能力。mRS評分內容為：0分提示完全無癥狀；1分提示有癥狀但無顯著的功能障礙；2分提示輕度殘疾，不需幫助能照料自己的日常事務；3分提示中度殘疾，需部分幫助但能獨立行走；4分提示中重度殘疾，日常生活需別人幫助且不能獨立行走；5分提示重度殘疾，日常生活完全依賴他人，臥床且大小便失禁。有效性指標為溶栓后第90天mRS評分為0分或1分[5]，但也有的文獻報道有效性指標為溶栓后第90天mRS評分為0～2分[6]。

1.3BI評分BI評分是1965年由Mahoney等[7]設計并制訂的，被作為美國康復治療機構常用的一種評定方法，后逐漸被全球各國應用于評定卒中后的日常生活活動能力。BI評分內容包括進食、轉移、修飾、用廁、洗澡、平地行走、上下樓梯、穿衣、大小便控制等，根據是否依賴他人及依賴的程度，每個項目分為0、5、10、15四個等級，總分為100分，得分越高，獨立性越好，依賴性越小。有效性指標為溶栓后第90天BI值為95分或100分[8]。

以上3種評分分別用于溶栓后神經功能缺損的評定，溶栓后24 h常釆用NIHSS評分，溶栓后3個月釆用NIHSS、mRS及BI評分共同評價。

2血管再通的評估方法

張佩蘭等[9]的研究認為，rtPA靜脈溶栓治療后腦血管再通和腦組織再灌注是評價臨床療效的可靠指標。Roubec等[10]對131例由大腦中動脈閉塞導致的AIS患者時間窗內靜脈溶栓治療的療效觀察顯示，閉塞血管血流恢復者神經功能恢復程度顯著優于閉塞血管血流未恢復者，因此建議血管再通可作為判斷AIS靜脈溶栓療效的可靠指標。

2.1數字減影血管造影(DSA)心肌梗死溶栓治療(TIMI)血管灌注分級最早應用于急性心肌梗死患者冠狀動脈造影的血流評價，現也應用于卒中血管造影分級，標準如下，0級：閉塞血管遠端無血流(無灌注)；Ⅰ級：閉塞血管處有部分對比劑通過，但遠端血管無充盈(彌散無灌注)；Ⅱ級：對比劑完全充盈動脈遠端，但充盈及清除的速度較正常動脈延緩(部分灌注)；Ⅲ級：對比劑完全、迅速充盈遠端血管，并迅速清除(完全灌注)。Higashida等[11]將TIMI分級的Ⅱ級細化為Ⅱa級(對比劑充盈<2/3受累血管的供血區)及Ⅱb級(對比劑完全充盈，但排空延遲)。TIMI分級依據閉塞冠脈遠端組織清除對比劑速度，因顱內血管存在廣泛的側支循環，這一點區別于心臟冠脈供血，并且TIMI分級未包括受累血管遠端再灌注情況，故TIMI分級評估顱內血管再通有一定缺陷。為彌補TIMI分級的不足，現臨床更廣泛應用腦梗死溶栓血流分級(TICI)，它結合了血管再通程度以及遠端再灌注情況，0級：血管閉塞，沒有對比劑通過，遠端無灌注；Ⅰ級：少量對比劑通過閉塞部位，但遠端灌注無改善；Ⅱa級：部分血管再通，遠端有小范圍灌注；Ⅱb級：部分血管再通，遠端灌注范圍>2/3的受累血管供血區；Ⅲ級：受累血管完全再通，遠端灌注完全恢復。近年來提出的改良TICI(m-TICI)分級中Ⅱa級表示部分血管再通，遠端灌注范圍<50%的受累血管供血區；Ⅱb級表示部分血管再通，遠端灌注范圍>50%的受累血管供血區[12]。溶栓后TICI分級為Ⅱb或Ⅲ級提示血管再通[13]。DSA是當前血管病變檢查的金標準，對血管再通診斷的準確性最高。

2.2經顱多普勒(TCD) TCD是利用超聲波的多普勒效應來研究顱內大血管血流動力學的技術。缺血性卒中的發病機制主要為低灌注和動脈-動脈栓塞，TCD可通過對腦血管微栓子信號(MES)和血流動力學的監測，來評價責任血管是否再通。TCD提示顱內血管再通的指標有MES、血流動力學[14]。

2.2.1MES的監測1992年Russell等[15]用動物模型證實了TCD可檢測血循環中不同性質的MES并明確提出MES監測的概念。1995年第9屆國際腦血流動力學會議制定了TCD評估MES的基本標志(MES時程短暫，持續時間≤300 ms；強度高，信號強度至少高于背景血流信號強度3分貝；單相波，栓子信號在血流頻譜上一般為單相的；視覺信號出現的同時，可聽到“嚓、嚓”等聲響)。要特別注意MES與偽信號的區別，在監測過程中探頭移動、患者咳嗽、說話甚至肌肉收縮等產生的人工偽差均可表現為短暫的高信號，故并非所有突出于背景的高強度、短暫的信號均為MES，記錄后需人工逐一鑒別[16]。

2.2.2血流動力學的變化Demchuk等[17]認為TCD對于大腦中動脈的檢查可應用TIMI分級，并在此基礎上依據AIS的血流速度特點形成了腦缺血溶栓血流分級系統，通過血流速度及頻譜特點來評價血管狹窄程度及血流恢復情況。大腦中動脈的腦缺血溶栓血流分級標準中0級：無血流信號，無搏動波；1級：微弱血流信號，收縮期小波，舒張期無波；2級：低鈍血流信號，血流上升速度減慢，舒張期正向血流，搏動指數<1.20，頻譜圓頓低平；3級：低速血流信號，血流上升速度正常，舒張期正向血流，平均血流速度較對側下降30%；4級：狹窄血流信號，平均血流速度>80 cm/s且較對側超30%；5級：正常血流信號，與對側比較平均血流速度差不超過30%且兩側頻譜相似[16]。溶栓治療后腦缺血溶栓血流分級達4～5級定義為血管再通，比溶栓前高一級或多級但未達到4～5級定義為部分血管再通[18]。Tsivgoulis等[19]證實，與DSA相比，TCD對動脈再通診斷的敏感性為92%，特異性為88%，陽性預測值為96%，陰性預測值為78%。目前TCD檢查因其具有可在床旁反復和長時程監測的優點，廣泛用于臨床。

2.3磁共振血管造影 m-TICI分級廣泛應用于溶栓治療后血管再通的評估。m-TICI分級標準中0級：無血流通過該段血管(血管閉塞)；1級：可見血流但遠端血管分支稀疏(重度狹窄)；2級：存在血流，遠端可見部分血管分支(非重度狹窄)；3級：向前血流快速、通暢，遠端血管分支顯影正常(無狹窄)。m-TICI分級對血管再通的評估中3級為血管完全再通，2級為血管部分再通，0～1級為血管閉塞[20]。磁共振血管造影可顯示顱內大血管近端閉塞或狹窄，但對遠端或分支顯示不清，因此m-TICI分級用于大腦中動脈等中等大血管血流狀況的評價，具有較高的可靠性[20]。以DSA為參考標準，磁共振血管造影對血管狹窄診斷的敏感性為88%～100%，特異性為95%～97%[21]。

2.4CT血管造影在TIMI基礎上改良的TIMI(m-TIMI)分級，可在CT血管造影中評價血管血流分級，可用于溶栓治療后血管再通的評估。m-TIMI分級標準中0級：閉塞血管遠端無血流；1級：對比劑部分通過閉塞血管處，但遠端血管不顯影；2級：閉塞血管遠端部分顯影或慢速地完全顯影；3級：遠端血管完全快速顯影。溶栓后TIMI分級2～3級定義為血管再通[22]。CT血管造影與DSA比較，診斷血管狹窄的敏感性為91.4%、特異性為99.1%、陽性預測值為94.9%、陰性預測值為98.4%，且當血管狹窄率>50%時，診斷血管狹窄的敏感性為96.6%、特異性為99.4%[23]。

3IP的變化評估方法

閉塞血管支配的腦組織缺血區域分為缺血中心區(IC)和周圍的IP。IP是一個動態的病理生理變化區，溶栓治療通過溶解血栓，使閉塞的顱內血管再通，恢復IP的血液供應，防止IP發生不可逆性損傷。IP的可恢復比率(PRR)越高，靜脈溶栓治療療效越好。

3.1CT灌注成像1991年Miles首先提出了CT灌注成像的概念。對腦部某一選定層面進行動態CT掃描，即可以得到腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、造影劑達到高峰時間及造影劑平均通過時間等血流動力學參數進而獲得腦組織功能方面的信息變化。目前認為，缺血的腦組織CBF下降、CBV下降提示其為IC，而CBF下降、CBV正?；蛘咻p度增加則提示可逆性的損傷，即IP。Wang等[24]研究認為，在AIS患者中，灌注CT的動脈期原始圖像(ACTP-SI)和靜脈期原始圖像的失配，能夠替代CBV、CBF確定IP和IC。由此可以推斷出，ACTP-SI可以替代CBF來判斷患者的IP與IC，而靜脈期原始圖像可以替代CBV來判斷患者的IC。最終的梗死病灶大小以隨訪CT上的低密度或MR T2WI上長T2信號區域作為標準。缺血腦組織的PRR=面積半暗帶/(面積半暗帶+面積梗死)，面積半暗帶=面積CBF-面積梗死，則PRR=(面積CBF-面積梗死)/面積CBF，或面積半暗帶=面積ACTP-SI-面積梗死，則PRR=(面積ACTP-SI-面積梗死)/面積ACTP-SI。

3.2磁共振成像(MRI)磁共振彌散加權成像(DWI)是利用組織內水的隨意運動進行定量分析的一種MRI技術，反映梗死后組織的細胞毒性水腫即病變范圍。磁共振灌注加權成像(PWI)是采用快速靜脈注射順磁性對比劑的快速成像技術，可反映梗死后腦組織的血流灌注缺損。PWI/DWI失配(即磁共振PWI和DWI存在的不匹配)中PWI>DWI的區域則代表IP，可見于80%～86%的AIS患者[25]。但近年研究發現，DWI上顯示的病變區不僅代表IC，也包括相當一部分IP，同時PWI顯示的低灌注區尚包括良性灌注減少區域，即自發性恢復再灌流的區域，因此傳統的PWI/DWI不匹配(PWI區減去DWI區即為IP)并不能準確評價IP范圍[26]。有學者提出評估AIS的新模式，即IC、DWI異常區、PWI異常區、良性血流灌注減低區，IP即為PWI/DWI不匹配區減去良性灌注減低區再加上最初部分DWI異常區。由于目前技術尚不能明確區分DWI異常的IP，以及PWI異常的良性灌注減低區，因此MRI判定IP有一定的局限性。依據目前的判定方法可以粗略評估IP，進而通過計算缺血腦組織的PRR來評價溶栓治療的療效。

隨著溶栓綠色通道的廣泛開展，以及人們對AIS認識的提高，AIS靜脈溶栓治療率逐漸增加，因此對于溶栓治療療效的評價異常重要。

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收稿日期：(2015-07-21)

通信作者：袁軍

中圖分類號：R743.3

文獻標志碼：A

文章編號：1002-266X(2015)47-0097-04

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.47.039