60例瘢痕子宮產婦經陰試產臨床觀察

朱慶霞(濟南市婦幼保健院，濟南250001)

60例瘢痕子宮產婦經陰試產臨床觀察

朱慶霞
(濟南市婦幼保健院，濟南250001)

摘要:目的觀察瘢痕子宮產婦經陰試產的可行性。方法60例瘢痕子宮產婦，在嚴格掌握經陰試產指征的基礎上行陰道試產，觀察經陰試產成功率、平均產程、放置宮頸球囊、陰道助產、產時出血量、產后24 h出血量、產后子宮下段積血、新生兒Apgar評分、新生兒體質量情況。結果60例瘢痕子宮產婦經陰試產成功55例( 91.67%)，5例改為剖宮產手術，均未出現子宮破裂。放置宮頸球囊5例，陰道助產15例，產程( 6.54±0.62) h，產時出血量( 219.55±36.67) mL，產后子宮下段積血16例，產后24 h出血量( 423.54±46.77) mL，新生兒Apgar評分＜7分3例，新生兒體質量( 3 067.76±38.86) g。結論在嚴格掌握經陰道分娩指征、嚴密產程監護、做好并發癥防治準備的基礎上，瘢痕子宮產婦經陰試產是可行的。

關鍵詞:瘢痕子宮;分娩;經陰分娩

首次妊娠剖宮產后，子宮手術切口愈合后可形成瘢痕組織，臨床稱此類子宮為瘢痕子宮。瘢痕組織多由纖維結締組織構成，肌細胞分布較少［1］，瘢痕組織使子宮的形態學及子宮肌層的受力發生了改變，因此子宮瘢痕部位的彈性較差。為避免瘢痕子宮孕婦再次妊娠分娩時發生子宮破裂的風險，多數產科醫生更傾向于選擇再次剖宮產的分娩方式，但這也增加了對孕婦子宮的二次損傷。為此我們觀察了60例瘢痕子宮產婦經陰試產的可行性。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年6～12月在濟南市婦幼保健院待產的瘢痕子宮經產婦60例，年齡26～35 ( 31.2±3.7)歲，孕周( 38.6±4.2)周，距前次剖宮產時間為2～13年、平均6.2年。納入標準:①本次分娩為第二次分娩;②初次分娩方式為子宮下段剖宮產，術后恢復好，無切口感染;③無子宮過小、子宮畸形等;④初次及本次妊娠均為單活胎，產前檢查未發現胎兒發育異常;⑤初次剖宮產為非絕對剖宮產指征，無先兆子癇、前置胎盤、胎盤早剝等，頭盆相稱，無胎兒窘迫;⑥本次妊娠距前次剖宮產時間＞2年;⑦均同意經陰試產，并征得孕婦及家屬知情同意。排除標準:①高齡產婦(年齡≥35歲) ;②分娩次數≥3次;③合并妊高癥等影響分娩的合并癥;④前次剖宮產術式不祥;⑤本次分娩有絕對剖宮產指征存在;⑥此次妊娠距上次剖宮產時間＜2年;⑦子宮下段有壓痛且B超檢查子宮下段瘢痕處厚度＜2 mm。

1.2觀察方法所有產婦均首先經陰試產。試產前行宮頸評分，對宮頸評分＜6分者予放置宮頸球囊以促宮頸成熟。試產過程中動態觀察生命體征、子宮下段壓痛情況、陰道流血情況及胎心變化，動態產科B超檢查。盡量縮短第二產程，胎盤娩出后常規宮腔探查。出現可疑子宮先兆破裂征象如不明原因胎心改變、異常陰道流血、子宮下段壓痛等表現時，在做好剖宮產準備的同時立即行產科B超檢

查，確定是否繼續陰道試產。試產過程中出現生產緩慢、胎兒窘迫或先兆子宮破裂等異常情況立即改行剖宮產術。觀察平均產程、放置宮頸球囊、陰道助產、產時出血量、產后24 h出血量、產后子宮下段積血、新生兒Apgar評分、新生兒體質量情況，計算試產成功率。

2　結果

60例產婦試產成功55例，試產成功率為91.67%。5例試產失敗，原因為宮頸條件不成熟3例、胎兒窘迫2例，使用宮頸球囊后產程仍難以發動，改為剖宮產手術。所有進入產程經陰道分娩的產婦分娩過程中未出現子宮破裂。放置宮頸球囊5例，陰道助產15例，產程( 6.54±0.62) h，產時出血量( 219.55±36.67) mL，產后子宮下段積血16例，產后24 h出血量( 423.54±46.77) mL，新生兒Apgar評分＜7分3例，新生兒體質量( 3 067.76±38.86) g。

3　討論

隨著初次分娩后要求再次生育的育齡婦女增多，瘢痕子宮再次妊娠的婦女數量逐年增多［2］。剖宮產并不是絕對安全的分娩方式，具有發生一定并發癥的風險［3］。發生于子宮剖宮產瘢痕處的妊娠在妊娠中、晚期發生子宮破裂及嚴重出血等并發癥的風險更大［4］。過去由于醫療條件較差，瘢痕子宮再次妊娠在分娩時發生子宮破裂的比例較高，子宮破裂可嚴重威脅胎兒及產婦的生命安全［5］。以往如果瘢痕子宮婦女再次妊娠，分娩時為避免發生子宮破裂的風險，多不采取陰道分娩的方式，而行剖宮產手術。但再次剖宮產也同時存在較多的并發癥，如產后出血、盆腔粘連、術中鄰近器官損傷、術后產褥疾病發生率較高、術后恢復慢、住院時間長、產婦及新生兒的病死率相對較高。同時，在瘢痕基礎上的剖宮產手術操作的復雜性與困難性更大，瘢痕組織處組織增生、質脆，在瘢痕處鈍性分離子宮肌層時不易把握切口方向，易向兩側撕裂，切口易出血且不利于愈合［6］。剖宮產產婦在手術后發生切口疼痛、慢性的盆腔痛以及子宮活動性受限的發生率更高［7］。此外，研究［8］發現剖宮產子宮切口瘢痕缺陷是子宮下段剖宮產手術的一種遠期并發癥，其是在切口處與宮腔相通的一個凹陷，經血集聚于凹陷內，導致經期延長、經間期陰道流血等。目前，剖宮產多采用子宮下段橫切口，隨著圍手術期措施及產后子宮恢復等措施的不斷完善，子宮下段切口的愈合明顯改善［5］，在剖宮產術后2～3年子宮瘢痕肌肉化即可達到最佳狀態。因此瘢痕子宮產婦于剖宮產術后2～3年再次妊娠最佳，在此階段陰道分娩過程中，瘢痕破裂的機會少，增加了瘢痕子宮產婦足月妊娠經陰道分娩成功的可能性。多項研究［10～13］顯示，對于有剖宮產史的孕婦，如前次剖宮產指征不存在，且為子宮下段橫切口，術后無感染，再次妊娠經陰道分娩的機會與正常孕婦相似。目前，多項研究支持瘢痕子宮產婦可先進行陰道試產，只有在進行陰道試產失敗的情況下才進行剖宮產。本研究發現，瘢痕子宮經產婦試產成功率為91.67%，分娩過程中未發現子宮破裂，放置宮頸球囊、陰道助產的應用較少，產時出血量及產后24 h出血量較少，提示只要充分把握瘢痕子宮妊娠孕婦行經陰道分娩的指征，在陰道分娩過程中嚴密觀察，經陰試產是可行的。但同時本研究發現，同組經產婦產后子宮下段積血發生率較高，與瘢痕子宮孕婦經陰道分娩時瘢痕處過度延伸、產后瘢痕局部收縮差、積血不能及時排出有關。

總之，在準確把握瘢痕子宮經陰道分娩指征的基礎上，初次剖宮產為子宮下段橫切口的瘢痕子宮孕婦經陰試產是可行的，但圍分娩期應嚴密觀察，做好防治各種并發癥的準備。

參考文獻:

［1］Nguyen TV，Dinh TV，Suresh MS，et al.Vaginal birth after cesarean section at the univesity of texas［J］.J Reported Med Gynecol，1992，37( 10) : 880-882.

［2］符愛貞.瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩臨床分析［J］.中國保健雜志，2012，9( 10) : 379-380.

［3］陳誠，常青，王琳.剖宮產術后再次妊娠分娩方式的探討［J］.實用婦產科雜志，2012，28( 4) : 278-281.

［4］Vial Y，Petignat P.Pregnancy in a cesarean scar［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16( 6) : 592-593.

［5］陳洵艷.128例瘢痕子宮再次妊娠分娩臨床分析［J］.吉林醫學，2011，32( 3) : 560-560.

［6］黃璇.陰式超聲聯合宮腔鏡診治剖宮產后子宮憩室22例臨床分析［J］.中日友好醫院學報，2011，25( 4) : 233.

［7］周麗萍.瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性及注意事項探討［J］.當代醫學，2010，17( 33) : 64-65.

［8］陳菊，蘭鷹.剖宮產子宮切口瘢痕缺陷的診斷與處理［J］.現代中西醫結合雜志，2013，22( 11) : 1253-1254.

［9］洪秀芳，葉茶香.瘢痕子宮足月妊娠256例分娩情況分析［J］.中國社區醫師:醫學專業，2011，9( 27) : 99-100.

［10］鄧瓊.瘢痕子宮行陰道分娩的適應癥和可行性研究［J］.中外醫療，2012，31( 36) : 49-50.

［11］宋秀蓮.剖宮產術后再次足月妊娠陰道分娩的安全性探討［J］.中國現代醫藥雜志，2012，14( 1) : 84-85.

［12］申恒春.剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠93例分娩方式探討［J］.實用婦產科雜志，2013，29( 3) : 234-236.

［13］Domrse CM，Geipel A，Berg C，et al.Second-and third-trimester termination of pregnancy in women with uterine scar-a retrospective analysis of 111 gemeprost-induced terminations of pregnancy after previous cesarean delivery［J］.Contraception，2012，85( 6) : 589-594.

收稿日期:( 2015-05-14)

文章編號:1002-266X( 2015) 31-0071-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R714

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.31.029