經尺骨鷹嘴截骨入路與肱三頭肌舌形肌瓣入路治療肱骨髁間骨折的有效性及安全性評價

哈斯魯，張謝卓，劉利國，閆斌，徐超，伊力哈木·托合提(新疆醫科大學第二附屬醫院，烏魯木齊830063)

經尺骨鷹嘴截骨入路與肱三頭肌舌形肌瓣入路治療肱骨髁間骨折的有效性及安全性評價

哈斯魯，張謝卓，劉利國，閆斌，徐超，伊力哈木·托合提
(新疆醫科大學第二附屬醫院，烏魯木齊830063)

摘要:目的評價經尺骨鷹嘴截骨入路( OOA)與肱三頭肌舌形肌瓣入路( TSTFA)手術治療肱骨髁間骨折的療效及安全性。方法計算機檢索2008～2015年MEDLINE、Embase、PubMed、Cochrane圖書館、CNKI、萬方數據庫、維普數據庫公開發表的經OOA及TSTFA入路治療肱骨髁間骨折的隨機對照試驗。根據Cochrane評價納入研究的質量，采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。結果共納入10篇文獻，共487例患者，其中OOA組249例、TSTFA 組238例。與TSTFA組相比，OOA組術中出血少、術后肘關節功能優良率高( P均＜0.05)，但兩組切口延遲愈合發生率、尺神經損傷發生率、骨折愈合時間、手術時間比較無統計學差異。結論手術治療肱骨髁間骨折時，經OOA 較TSTFA具有術中出血少、術后肘關節功能優良率高的優勢。

關鍵詞:肱骨髁間骨折;骨折內固定術;手術入路;尺骨鷹嘴截骨入路;肱三頭肌舌形肌瓣入路

肘部骨折約占成人骨折的7%，其中30%常常涉及肱骨遠端［1］。肱骨髁間骨折屬創傷骨科中較難治療的上肢骨折［2］，手法復位常難以獲得滿意的復位，近年來，多數學者推薦手術治療［1，2］。目前該手術的入路主要有尺骨鷹嘴截骨入路( OOA)和肱三頭肌舌形肌瓣入路( TSTFA)，此兩種入路各有優缺點，臨床醫師對這兩種入路的選擇仍存爭議。OOA避免了尺骨鷹嘴的遮擋，使肱骨髁間及肘關節面顯露更充分，可直視下觀察肱骨遠端前側關節面的受損情況，行骨折的復位、固定也較容易，同時避免傷及肱三頭肌，但會人為造成關節內骨折，使創傷性關節炎的概率增加，且有截骨處不愈合、內固定脫出的風險。TSTFA是臨床傳統的手術入路，其保證了關節面軟骨的完整性，且手術操作較簡單，雖然對肱骨髁上顯露充分，但肱骨髁間關節面常被周圍組織遮擋，手術視野顯露常不理想，且對軟組織損傷較大，從而影響復位，尤其對粉碎性骨折，很難保證關節面平整，且該入路術后常需外固定，影響肘關節功能的早期鍛煉［3］。本研究系統評價了經OOA和TSTFA治療肱骨髁間骨折的有效性及安全性，以期為臨床醫師手術入路的選擇起到指導作用。

1　資料與方法

1.1文獻納入及排除標準納入標準:①隨機對照試驗( RCT，無論是否使用盲法) ;②經影像學檢查后確診為肱骨髁間骨折的患者;③入院前無肱骨髁間骨折、腫瘤等相關疾病及肱骨髁間骨折外傷手術史;④采用經OOA或TSTFA入路治療肱骨髁間骨折。⑤中英文發表的文獻。排除標準:①采用非隨機對照試驗分組;②未采用經OOA或TSTFA入路治療肱骨髁間骨折;③其他輔助干預措施的研究;④重復文獻;⑤小于14歲的兒童骨折;⑥合并肘關節遠端骨折的患者。

1.2檢索策略計算機檢索2008年1月～2015 年3月MEDLINE、Embase、PubMed、Cochrane圖書館、CNKI、萬方數據庫、維普數據庫。文獻檢索分為中文檢索和英文檢索，“肱骨髁間骨折、尺骨鷹嘴截骨入路、肱三頭肌舌形肌瓣入路、手術入路、療效比較”等為中文文獻的檢索詞，“surgical approach、intercondylar fracture、humerus fracture、olecranon osteotomy”等為英文文獻的檢索詞。

1.3評價方法根據Cochrane對納入RCT的質量單獨進行評價，當2位評價者意見不統一時可向第3位評價者征求意見，討論結果。基于此評價標準將納入研究的真實性分為A級(所有評價指標均滿足上述標準，其偏倚對結果產生影響的可能最小)、B級(只要有一項評價指標部分滿足上述評價標準，其發生相應偏倚并對結果產生影響的可能性為中等)、C級(只要有1項評價指標完全不滿足，其發生相應偏倚并對結果產生影響具有高度可能性)［4］。

1.4數據提取閱讀全文后進行數據提取，包括研

究作者及發表時間，納入標準及樣本量，抽樣及分組方法，干預措施，研究對象的療效判定方法及結局指標。

1.5統計學方法采用RevMan.5.3軟件進行數據分析。所有研究在數據合并前，對其進行同質性分析(以I2＜50%、P＞0.1為同質性檢驗標準)，當各個研究之間不存在異質性時，應用固定效應模型分析( Mantel-Haenszel法) ;當研究間存在異質性，分析其原因，若為臨床異質性，則分亞組進一步分析，以減小其異質性，若仍存在異質性，則應用隨機效應模型或描述性評價方法。計數資料采用比值比( OR)分析，計量資料均采用均數差( MD)分析，并分別計算其95%可信區間( CI)。

2　結果

2.1文獻檢索結果共檢索到283篇文獻，經篩選和評價后，最終10篇文獻［5～14］符合系統評價的納入標準，共487例患者，其中OOA組249例、TSTFA組238例。

2.2納入文獻質量評價納入的10篇文獻均為臨床RCT，均未描述分配隱藏及盲法的使用，可能導致觀察偏倚; 10篇文獻均報道了隨訪情況，均未涉及意向處理分析;納入研究的問題主要在于均未敘述隨機分組及盲法實施，可能會出現中等程度的偏倚。10項研究均對入院前情況進行了比較，各組基線有一致性，10篇研究均為C級。

2.3 Meta分析結果

2.3.1術中出血3篇［9，10，13］文獻報道了術中出血，共130例患者，OOA組68例、TSTFA組62例。各研究間無明顯異質性( I2=0%，P =0.42)，采用固定效應模型分析。OOA組術中出血較TSTFA組少( MD =64.79，95%CI: 47.74～81.83，Z =7.45，P＜0.01)。

2.3.2肘關節評分總優良率10篇［5～14］文獻觀察了肘關節功能評分，但肘關節功能評分標準不同，比較肘關節功能總優良率時將以上10項研究一并分析，綜合分析后再分別按照不同功能評分標準進行分析。各研究間無明顯異質性( I2=0%，P =0.97)，采用固定效應模型分析。OOA組術后肘關節功能評分總優良率較TSTFA組高( OR = 4.16，95% CI: 2.55～6.78，Z =5.72，P＜0.01)。

2.3.3 Cassebaum肘關節功能評分優良率4篇［5，11，13，14］文獻采用了Cassebaum肘關節功能評分，共229例患者，OOA組114例、OSTFA組115例。各研究間無明顯異質性( I2=0%，P =0.59)，采用固定效應模型分析。OOA組術后Cassebaum肘關節功能評分優良率較TSTFA組高( OR =2.97，95%CI: 1.51～5.83，Z =3.16，P =0.002)。

2.3.4 Aitken和Rorbeck肘關節功能評分優良率

2篇［8，12］文獻采用了Aitken和Rorbeck肘關節功能評分，共79例患者，OOA組41例、TSTFA組38例。兩研究間無明顯異質性( I2=0%，P =0.66)，采用固定效應模型分析。OOA組Aitken和Rorbeck肘關節功能評分優良率較TSTFA組高( OR =4.66，95%CI: 1.17～18.54，Z =2.18，P =0.03)。

2.3.5 Mayo肘關節功能評分優良率2篇［9，10］文獻采用Mayo肘關節功能評分，共89例患者，OOA 組47例、TSTFA組42例。兩研究間無明顯異質性( I2=0%，P =0.53)，采用固定效應模型分析。OOA 組Mayo肘關節功能評分優良率較TSTFA組高( OR =3.06，95%CI: 1.04～8.96，Z =2.04，P =0.04)。

2.3.6延遲愈合發生率2篇［10，14］文獻報道了延遲愈合情況，共162例患者，OOA組83例、TSTFA 組79例。各研究間無明顯異質性( I2= 0%，P = 0.81)，采用固定效應模型分析。兩組延遲愈合發生率比較無統計學差異( OR =0.14，95% CI: 0.02～1.23，Z =1.77，P =0.08)。

2.3.7尺神經損傷發生率2篇［10，13］文獻報道了尺神經損傷情況，共141例患者，OOA組71例、TSTFA組70例。兩研究間無明顯異質性( I2=0%，P =0.54)，采用固定效應模型分析。兩組尺神經損傷發生率比較無統計學差異( OR = 0.69，95% CI: 0.13～3.62，Z =0.43，P =0.66)。

2.3.8骨折愈合時間4篇［6，8，11，13］文獻報道了骨折愈合時間，共160例患者，OOA組80例、TSTFA 組80例。各研究間存在異質性( I2= 59%，P = 0.06)，采用隨機效應模型分析。兩組骨折愈合時間比較無統計學差異( MD =0.86，95% CI:－4.39～2.68，Z =0.47，P =0.64)。

2.3.9手術時間6篇［6，8～11，13］文獻報道了手術時間，共249例患者，OOA組127例、TSTFA組122例，各研究間存在異質性( I2=95%，P＜0.01)，采用隨機效應模型分析。兩組手術時間比較無統計學差異( MD =－0.81，95% CI:－16.59～14.97，Z = 0.10，P =0.92)。

3　討論

近年來，臨床上治療肱骨髁間骨折主要的手術入路仍為OOA及TSTFA［3，15］。OOA［16］的療效得到了較多臨床醫師的認可，該入路暴露肱骨遠端關節面較理想，可充分暴露關節面，有利于骨折的復位及固定，同時減少了對肱三頭肌的破壞，同時也有利于

保護兩側副韌帶，骨折復位極為方便。國外有學者對67例行OOA的肱骨髁間骨折患者進行隨訪，均獲滿意療效［17］。但也有學者認為，尺骨鷹嘴處截骨斷面較小時易造成截骨處的不穩定及不愈合［15］，同時有研究［2，3］報道，尺骨鷹嘴截骨后，使用張力帶堅強固定可減少骨不連的發生率。TSTFA對肱骨遠端關節面及肘關節前方顯露較差，需切斷肌腹造成肌纖維的斷裂，斷面出血較多，術后肌肉出現腫脹、纖維化易影響肱三頭肌肌力及關節的活動度，術后亦不能行早期功能鍛煉，不利于手術后的恢復［16］。

本文采用Meta分析方法比較經OOA和TSTFA治療肱骨髁間骨折的療效，結果顯示，經OOA治療肱骨髁間骨折的療效要顯著優于經TSTFA。所有納入文獻都以術后肘關節功能優良率作為術后評估指標，但采用的評價標準不同，為減少不同評分標準評定優良率引起的偏倚，再將兩組Aitken和Rorbeck肘關節功能評分、Mayo肘關節功能評分、Cassebaum肘關節功能評分優良率分別進行比較，發現OOA組的術后肘關節功能優良率優于TSTFA組，差異有統計學意義。且OOA組術中出血較TSTFA組少，但兩組切口延遲愈合發生率、尺神經損傷發生率、骨折愈合時間、手術時間比較無統計學差異。這些術后評估指標中，很多指標很大程度上取決于麻醉的效果、術者的技術水平與熟練程度、整個圍手術期間的護理，有較多的影響因素，無法很有效控制偏倚。

目前臨床上也有較多醫師使用肱三頭肌兩側入路，在本Meta分析中并未進行討論。Ring等［18］報道，采用肱三頭肌兩側入路可獲得98%的愈合率，避免了TSTFA對肱三頭肌的破壞，同時也避免了OOA人為造成的關節內骨折，保留了完整的伸肘裝置，軟組織損傷較少，局部血運好，減少了并發癥的發生率。但此入路對關節內的骨折視野可能暴露欠佳。

本系統評價在方法學上存在一定缺陷，結果的一致性及精確性較好，無間接證據，所以為中等質量證據。本研究納入文獻的方法學質量普遍不高，有以下缺陷:未報告隨機分配的方法及分配方案的隱藏，導致在分析過程中不能防止研究人員主觀選擇性偏倚和測量性偏倚;全部納入研究均未使用盲法，不能有效避免研究者或受試者的的測量性偏倚和主觀偏倚;納入研究未進行樣本含量及隨訪時間的估算，符合本納入標準的研究較少，樣本量較小，且臨床醫師的手術熟練程度也會使得各研究間有一定的臨床一致性，會在一定程度上影響統計結果;納入研究的研究地點均在中國，存在一定的發表偏倚。鑒于以上局限性，使得最終統計檢驗效能有所不足。

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收稿日期:( 2015-06-19)

通信作者:伊力哈木·托合提

文章編號:1002-266X( 2015)31-0066-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R683.41

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.31.027