張晉峰主任治療排卵障礙性不孕癥經驗

薛勤梅

（山西省中醫院，山西太原030012）

近年來不孕癥在世界范圍內呈上升趨勢，常常給家庭、社會造成嚴重影響。女方因素中病因涵蓋女性的排卵障礙、盆腔病理、免疫因素和不明原因等。其中排卵障礙是最主要的因素，發生率約占不孕癥的 25%～30%［1］，其主要原因是下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調引起卵巢排卵障礙。張晉峰主任是第五批全國老中醫專家學術經驗繼承指導老師，擅長治療各種婦科疑難病證，學驗頗豐。學術上倡導滋陰補腎，為治療婦科病，特別是不孕癥、月經病的根本大法。根據月經生理周期規律，采用以補腎為基礎的中藥人工周期療法治療排卵障礙性不孕取得良好效果。本文就導師治療排卵障礙性不孕癥經驗舉隅報道如下。

1 中醫對排卵障礙性不孕的認識

中醫古籍中無排卵障礙的相關名稱。不孕在現存古典著作《易經·爻辭》中就有“婦孕不育”和“婦三歲不孕”等記載。《素問·上古天真論》記述：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”的孕育生理。現代中醫婦科學界根據《內經》和歷代有關著述，對腎氣、天癸、沖任、胞宮之間的關系及其調節進行相關研究，形成了中醫婦科學的女性生殖軸理論。在此生殖軸中，腎為主導，腎氣、天癸共同主宰，通過沖任二脈的通盛，相資為用，由胞宮體現其生殖生理功能［2］。腎藏精，主生殖，腎是生殖之本，腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸是女性生殖生理的核心。腎是卵泡發育成熟、排卵的基礎和動力［3］，腎精充足，卵子作為生殖之精才能發育成熟而排出。腎、天癸、沖任、胞宮是其中心環節。腎中精氣不足，即成為排卵障礙性不孕的基礎病機，由腎虛導致的生殖功能失調反映了不孕癥的病機本質［4］，盡管病理機轉尚可有血瘀、痰濕等不同，但多為精氣虧虛所衍生之病理產物。

2 中醫對“的侯期”的認識

的侯期“乃生化之真機，順而施之則成胎”，這一時期的生理特點主要在于氤氳狀排出卵子以及重陰轉陽的變化。經間排卵期之所以到來，排卵之所以順利，與氤氳狀的氣血活動有關，但更為重要的是陰陽運動必須達到重陰。重陰者，不僅是天癸之陰已達高水平，還包括卵子發育成熟，津液水濕的充盛。重陰必陽，說明陰長已達重，即已到陰陽不平衡狀態，所以由陰轉陽，排出卵子，重陰下泄，讓位于陽，開始陽長運動。

排卵障礙最大原因在于重陰不足，氣血活動不良，即腎陰不足，癸水不充，自然不能滋養腎精（卵），則精（卵）發育受阻，加之腎中氣陽不足，陰陽轉化不力，無以推動卵子排出，故出現排卵障礙。正如《石室秘錄》中所云：“腎水虧者，子宮燥涸，禾苗無雨露之濡，亦或萎虧。”

3 辨病、辨證、辨周期的多維思辨規律治療排卵障礙性不孕癥

張老師依據現代不孕癥的發病類型和中醫辨證分類的研究結果，認為西醫的病因類型與中醫病機證候之間存在一定的關聯性，排卵障礙性不孕癥以腎虛為主，最大原因在于重陰不足，氣血活動不良，即腎陰不足、癸水不充，自然不能滋養腎精（卵），則精（卵）發育受阻，加之腎中氣陽不足，陰陽轉化不力，無以推動卵子排出，故出現排卵障礙。因此在西醫辨病、中醫辨證基礎上結合中藥周期療法治療排卵障礙性不孕。

行經期為重陽轉陰期，子宮瀉而不藏，排出經血，既是本次月經周期的結束，又是新的月經周期開始的標志，新舊交替能否順利進行取決于排經是否徹底。“留得一分瘀，影響一分新血”，故本期予活血調經為主，重在祛瘀，以五味調經散加味治療，藥用當歸、赤芍、五靈脂、艾葉、益母草活血通經，加蒼術、紅花、山楂、香附解濕郁、血郁、食郁及氣郁以行氣解郁，促進血行。

經后期血海空虛漸復，子宮藏而不泄，呈現陰長的動態變化，即陰長階段，予滋陰補腎、調養沖任為主，促進腎陰恢復，以助孕1號加味，方中用熟地、山萸、山藥、當歸、白芍養血補腎，白術健脾以后天養先天，佐菟絲子既補腎陽又益陰精，覆盆子補腎助陽，香附理氣暢達氣機，從而促進卵泡發育。并常入鹿角霜等血肉有情之品以填精養血，體現了祖國醫學“以臟補臟”的理論及“精不足者，補之以味”的真諦。

的侯期在于氤氳狀排出卵子以及重陰轉陽的變化，治療首先在于促進氣血活動及排卵，更為主要的是補腎調燮陰陽。腎陽主動，卵子發育成熟而釋放的原動力來源于腎陽的鼓動。活血通絡以增強氣血的活動，使卵子突破卵巢表面，并為孕卵種植于子宮做準備。所以于經間期補腎活血，促排卵為重點，使氣充血活而功能增強，促使陰轉陽，促進排卵功能。予附子、紅花、桔梗，其中附子在《本草匯言》有“附子回陽氣……，乃命門主藥……”，辛甘大熱，歸心腎脾經，峻補元陽；紅花辛散溫通，入心肝血分，能活血祛瘀消癥；桔梗辛散苦泄，性平和且善上行，專走肺經，為肺經氣分之要藥，開宣肺氣促卵泡排出。

經前期陰盛陽生漸至重陽，此時陰陽俱盛，以備種子育胎，予溫補腎陽，調理沖任，方用坐胎方加味，藥用仙靈脾辛熱溫腎壯陽；艾葉苦燥辛散，芳香溫熱，暖氣血而溫經脈；巴戟天甘辛微溫，歸肝腎經，具補腎陽、益精血之功；鹿角霜血肉有情之品溫腎助陽；黨參、白術、黃芪、香附為氣中求陽，當歸、枸杞子為血中求陽，共奏補陽增強黃體功能，促進孕激素分泌，以利孕卵種植著床。

4 病例舉隅

驗案1：王某，女，28歲。2014年5月16日初診，主訴：結婚3年未避孕未孕。月經時推后來潮，逾期不止，2013年5月曾因異常子宮出血及貧血行診斷性刮宮，病理為子宮內膜簡單性增生伴息肉形成，曾服去氧孕烯炔雌醇片（媽富隆）治療1個療程，黃體酮撤退2次，2014年1月5日盆腔陰道彩超提示右卵巢呈多囊改變，子宮內膜厚度（EN）：9.6 mm，化驗血雌二醇（E2）：30 pg/mL，孕酮（P）：0.26 ng/mL，檢測基礎體溫2月均呈單溫相，口服克羅米芬治療1月未孕，2014年4月中藥調治1月排卵而未孕。現癥：月經周期第12天，納寐好，二便調。舌淡紅，苔薄黃微膩，脈細滑，卵監示左卵泡 11.6 mm×10.5 mm，EN：8.4 mm。診斷：中醫診斷：①不孕癥，②月經不調，腎虛；西醫診斷：①排卵障礙性不孕，②功能性子宮出血。治法：補腎助孕，方藥：助孕1號+鹿角霜10 g，知母 10 g，黃柏 6 g，丹參 10 g，麥冬 10 g，7 劑，水沖服。5月23日卵監見卵泡 23.4 mm×21 mm，EN：10.8 mm，尿促黃體生成素（LH）：25 mIU/mL，予附子6 g，桔梗6 g，紅花6 g，3劑，水沖服。5月25日卵監已排卵，予坐胎方+知母10 g，黃柏6 g，14劑，水沖服。6月10日測尿妊娠試驗陽性，6月20日彩超宮內孕囊13.2 mm×8.6 mm。

按語：該患者多年不孕、月經不調，無排卵，中藥調治后排卵而未孕。第2周期再用助孕1號加血肉有情之品鹿角霜溫補腎陽，既取陰陽互根之意，陽中扶陰；又取其助陽促進陰陽轉化，且有一定通利作用，協助活血化瘀促進排卵，卵泡成熟后峻補元陽提高LH峰值，并活血促排。排卵后溫陽助孕，改善黃體功能，提高子宮內膜容受性。諸藥相合，既補陰又補陽，陽中求陰，陰中求陽，使腎旺精充，沖任氣血條暢，從而能攝精成孕。

驗案2：張某，女，27歲，2014年6月7日初診。主訴：未避孕近2年未孕。平素月經量中，色紅，無血塊，無明顯痛經，前次月經日期（PMP）：2014年4月21日，末次月經日期（LMP）：2014年6月7日，G0P0。今月經周期第1天，量少，腰困，納寐好，二便調，舌淡紅、苔薄白，脈細滑。監測基礎體溫4月均呈單溫相。診斷：①中醫診斷：不孕癥，腎虛血瘀。②西醫診斷：原發不孕癥。治法：活血通經固腎。方藥：五味調經散+巴戟天10 g，川斷10 g，山楂10 g，紅花6 g，香附 10 g，蒼術10 g，7劑，水沖服。2013年6月19日再診：月經周期第13 d，無不適，納寐好，二便調，舌淡苔白，脈滑。盆腔陰道彩超示子宮41.5 mm×34.7 mm，EN：5.8 mm，左卵泡：13.1 mm×10.8 mm，左壁間肌瘤結節8.0 mm×6.4 mm。治以補腎助孕，方用助孕1號+麥冬10 g，知母10 g，肉蓯蓉 10 g，鹿角霜10 g，巴戟天10 g，7劑，水沖服。6月28日診月經周期 22 d，卵監見 EN：7.8 mm，左卵泡：20 mm×18 mm，予附子6 g，紅花6 g，桔梗6 g，共3劑，水沖服。7月1日卵監已排卵，予坐胎方14劑，水沖服。2013年8月1日化驗早孕陽性。

按語：月經期子宮內膜剝落出血，基礎體溫下降。祖國醫學認為經行是“血海滿盈而泄”，是腎陽增長到一定程度“重陽必陰”階段。除舊更新符合子宮內膜脫落，繼之新周期內膜開始增生。月經貴乎暢行而忌澀滯，故治療宜因勢利導，擬用養血活血以調經，同時佐以理氣之品，推陳出新，促進子宮內膜剝脫。用五味調經散加巴戟天補腎陽益精血，川斷取自《本草匯言》“補續血脈之藥也……有補傷生血之效，補而不滯，行而不泄”之功，以免攻之太過而致失血過多。經后期補腎促卵泡發育，經間期鼓動腎陽、活血開宣肺氣，能刺激卵巢平滑肌收縮，引起濾泡壁破裂而排卵，經前期補腎陽助種植著床，其用藥和緩，“以平為期”，平調陰陽而攝精成孕。

［1］羅麗蘭.不孕與不育［M］.北京：人民衛生出版社，1995：202.

［2］張玉珍.中醫婦科學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2002：321.

［3］鄧衛紅.多囊卵巢綜合征中醫促排卵治療近況.http：//www.docin.com/p-106963668.html&key.2010-12-14.

［4］張玉珍，羅頌平.羅元愷教授論治不孕不育學術經驗介紹［J］.新中醫，2002，34（4）：7-9.