糖尿病腎病中醫研究進展

曹立春，何慧晶，張麗君，付 娟

（1.天津市北辰區大張莊鎮社區衛生服務中心，天津300402； 2.天津中醫藥大學研究生院，天津300193）

糖尿病腎病中醫研究進展

TCM research progress of diabetic nephropathy

曹立春1，何慧晶2，張麗君1，付 娟2

（1.天津市北辰區大張莊鎮社區衛生服務中心，天津300402； 2.天津中醫藥大學研究生院，天津300193）

糖尿病；腎病；中醫；研究進展

隨著經濟的發展，人們生活水平日益提高，糖尿病的發病率也越來越高。糖尿病的危害主要是其并發癥的發生，糖尿病腎病（DN）即糖尿病性腎小球硬化癥，是糖尿病最主要的微血管并發癥之一，也是導致慢性腎功能衰竭的主要原因之一［1］。防治糖尿病腎病的發生與發展已成為提高糖尿病患者生活質量的重要手段之一。

1 病因病機

糖尿病腎病是糖尿病病情進展中最重要的遠期并發癥和主要死因之一［1］，其病理演變的臨床表現相當于中醫學中“消渴”、“水腫”、“虛勞”、“關格”等范疇。中醫對其病因病機的研究有著悠久的歷史，隨著現代社會的經濟發展，對其病因病機的認識出現多樣化。

1.1 古代醫家對糖尿病腎病的病因病機的認識

《黃帝內經》是最早記載“消渴”的專著，《素問·陰陽別論》曰“二陽結謂之消”，并將消渴的發展分為脾癉、消渴、消癉三大類［2］。糖尿病腎病相當于消癉，其病因為“五臟皆柔弱者，善病消癉”，其病機是“隔塞閉絕，上下不通”，其發病因素當歸“暴憂”所致。歷代醫家多重腎虛，仲景所云腎氣丸及栝蔞瞿麥丸證，即從腎虛立論。孫思邈認為：“盛壯之時，不自慎惜，快情縱欲，極意房中，稍至年長，腎氣虛竭，百病滋生。”張仲景《傷寒論》曰：“關則不得小便，格則吐逆。”認為“關格”是小便不利與吐逆并存。《圣濟總錄》載“消渴……久則滲漏脂膏，脫耗精液，下流胞中，與水液混濁，隨小便利下膏凝”。

1.2 現代醫家對糖尿病腎病的病因病機的認識

現代醫家根據古籍并結合臨床，多認為糖尿病腎病在脾腎立論的基礎上，多為氣陰兩虛所致，兼有瘀血、水濕、痰濁諸邪阻傷腎絡，正虛邪實，臟腑皆虛，“痰、瘀、毒”為其致病之要因［2-3］。馬艷春等［4］提出了糖尿病腎病的先天稟賦不足說、飲食失宜說、情志不遂說、外感六淫說、臟腑虛損說、失治誤治說等病因病機學說。耿乃志等［5］通過總結栗德林教授辨治糖尿病腎病的學術經驗，認為糖尿病腎病屬本虛標實之證，氣陰兩虛是其基本病機，脾腎虛弱是本病主要病理變化，而瘀塞毒壅是其發病的關鍵環節，同時提出了新的病機理論，即“奇恒柔弱、內熱薰蒸、傷津耗氣，血稠液濃、蓄濁失精”。吳以嶺等［6］依據絡病理論提出腎絡的概念，探討糖尿病腎病的中醫病機，指出氣陰兩虛是糖尿病腎病的發病基礎，絡脈瘀阻、津凝痰聚是主要病理環節，絡息成積是主要病理變化。李佃貴等［7］首先提出“濁毒”理論，并用于指導慢性萎縮性胃炎、肝纖維化、結腸炎等消化系統疾病和其他疑難雜癥的診治。現代很多醫家運用“濁毒學說”來論治糖尿病腎病。孫潔夢等［8］認為毒邪戕伐正氣，久則濁邪內生，超過生理需要量的營養物質，就形成“糖毒”“脂毒”，痰濁瘀血郁久也能成毒，為“痰毒”“瘀毒”，統稱為“濁毒”，這些內毒的產生、堆積是糖尿病腎病發展變化的基礎。徐艷秋等［9］認為糖尿病腎病是糖尿病的并發癥之一，其發生因虛而始，從虛到損、因損及勞、由勞轉衰，虛貫穿始終。曾慧妍等［10］總結趙玲教授治療糖尿病腎病經驗，趙玲教授辨治肥胖2型糖尿病腎病主張不拘泥于從腎論治，把握肥胖2型糖尿病腎病脾虛為本、痰瘀為標的核心病機，以健脾化濁為切入點辨證施治。

2 辨證分型

劉舸［11］認為糖尿病腎病的發生是一個慢性演變過程，早期因無典型的臨床表現而容易被忽視，根據長期臨床經驗，將其分為3型，即氣陰兩虛、肝腎不足型，脾腎兩虧、瘀血阻絡型，陽虛血瘀、水氣凌心型。何志明等［12］根據病理演變將其分為氣陰兩虛、肝腎不

足、脾腎兩虛、腎虛血瘀4型辨證論治。張宏［13］根據臨床觀察，將糖尿病腎病分為燥熱陰虛、氣陰兩虛、脾腎氣（陽）虛、陽虛濕濁瘀阻4型。石凱峰［14］通過觀察90例糖尿病住院患者，提出糖尿病所致早中期慢性腎功能早期虛性證候要素主要以氣陰兩虛為主，中期以脾腎陽虛多見；標實證候在早期和中期均以濕熱、濕濁為主。王新斌［15］通過調查新疆醫科大學附屬中醫醫院內分泌科200例糖尿病腎病住院患者發現，糖尿病腎病證型主要有以下特點：五臟虛證中以脾虛證、腎虛證為多見；氣血陰陽虛證中以陰虛證、氣虛證為多見；復合虛證中以氣陰兩虛證、脾腎氣虛證為多見；實證中以血瘀證、濕熱證為多見。氣陰兩虛、腎絡瘀阻是糖尿病腎病的病機關鍵。王建萍［16］根據對126例糖尿病腎病患者的臨床觀察得出，脾腎陽虛證占總病例數的52.38%，脾失健運是糖尿病腎病進展的關鍵因素；腎氣、腎陰的虧虛是糖尿病腎病轉化及發展的內在基礎和主要矛盾，兼見血瘀證是糖尿病腎病的病理改變，為疾病進展的加重因素；陰陽兩虛證是糖尿病腎病的最終轉歸。鄭洪光等［17］通過對130例糖尿病腎病患者的臨床觀察，認為可分為肝腎氣陰兩虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛陽亢證、血瘀挾痰濕證4型。宋美鈴等［18］通過研究71例糖尿病腎病患者證型與腎功能及血清Ⅳ膠原的關系，發現陽虛型患者的血肌酐高于陰虛型；陽虛型患者24 h尿蛋白定量、血尿素氮和空腹血糖均高于其他2型；Ⅳ型膠原以陽虛型為最高，但在不同分型中差異無統計學意義。吳金玉等［19］對360例糖尿病腎病患者（糖尿病腎病Ⅲ期136例，糖尿病腎病Ⅳ期144例，糖尿病腎病Ⅴ期80例）的一般情況、分期、中醫主證和標證進行統計分析，并檢測尿蛋白、腎功能（BUN、Scr）、血糖、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等，發現Ⅲ期中醫證型以肝腎陰虛證（51.5%）為主，Ⅳ期以氣陰兩虛證（33.3%）為主，Ⅴ期以脾腎陽虛證（45.0%）為主。葉彬華等［20］通過301例糖尿病腎病患者的臨床資料研究Ⅲ期及Ⅳ期糖尿病腎病的中醫證型及舌象分布特點，發現隨著糖尿病腎病由Ⅲ期向Ⅳ期進展，糖尿病腎病患者的證型呈現以氣陰兩虛證為主逐漸向以痰瘀互結為主轉化的趨勢，舌色由紅逐漸向暗紅轉變，苔質由黃厚膩苔逐漸向白厚膩苔轉變，舌下絡脈顏色由淡紫向青紫轉變。

3 中醫治療

鄭柳濤等［21］在全國中西醫結合腎臟病年會上向27位中醫腎病專家進行了DN中醫證候的問卷調研，多數專家認為氣陰兩虛在DN病機演變過程中起著重要作用，治療上強調益氣養陰活血。孫毅［22］通過對104例糖尿病腎病患者隨機分為2組，治療組采用補腎活血方聯合依那普利，對照組單用依那普利治療，結果顯示在西藥基礎上配合補腎活血中藥治療臨床期，在改善臨床癥狀及腎功能、提高腎小球濾過率及總有效率方面明顯優于對照組。王盛發等［23］通過檢索“中國期刊網全文數據庫”2002年-2007年的醫學數據，最終經篩選實際分析文獻129篇，對其進行用藥規律的初步歸納。結果發現129篇中醫藥治療的文獻報道中，共用中藥274味，使用頻次前10位的藥物分別為黃芪、茯苓、山藥、丹參、山茱萸、白術、澤瀉、當歸、大黃、制附子，由此得出糖尿病腎病用藥是以補益、健脾藥和活血、清利藥為主。錢剛［24］通過對68例糖尿病腎病患者隨機分為兩組，對照組采用常規西藥進行治療，治療組在對照組的基礎上加用中藥，脾腎陽虛證用實脾飲加減，腎陰虧虛證使用六味丸加減，氣陰兩虧證使用七味白術散加減，結果顯示治療組療效優于對照組。熊曉東［25］通過對140例就診于沈陽市第二中醫院的糖尿病腎病患者隨機分為兩組，對照組在基礎治療上予羥苯磺酸鈣膠囊，治療組在基礎治療上應用溫陽降濁通絡中藥，結果顯示治療組療效優于對照組。孫建新等［26］通過20年的臨床經驗總結出從三焦論治糖尿病腎病，提出針對糖尿病腎病的“疏通三焦，運轉樞機，活血利水，滋陰補腎”的治療大法。周強［27］通過總結仝小林教授治療糖尿病腎病用藥規律，得出糖尿病腎病Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期用藥頻次。何澤等［28］將210例糖尿病腎病患者隨機分為2組，治療組使用中藥飲片加減治療為主，配合中藥針劑、中成藥及中醫外治，對照組口服洛汀新，結果中醫綜合治療組改善癥狀情況明顯優于西醫對照組。王丹丹［29］通過查閱大量文獻認為補腎活血化痰法乃防治糖尿病腎病的重要方法，能達到未病先防、既病防變的目的。閆旭［30］通過研究古代醫家治療經驗提出運用和法治療糖尿病腎病，并舉出典型病例。

4 總結

糖尿病腎病是糖尿病全身性血管合并癥之一，其辨證當屬本虛標實，本虛當以氣血陰陽俱虛為主，涉及臟腑主要為脾腎，尤以腎損害為主，發展為多臟腑病變，治療上選用健脾益腎［31］。但同時糖尿病腎病又存在標實之病機，以痰濕瘀毒為主，治療予相應的瀉法。即使目前治療方法多樣化，糖尿病腎病依然是一個棘手問題，我們仍需探尋出最適合糖尿病腎病患者的治療方法，更有效地提高糖尿病腎病患者的生活質量。

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（編輯：張世霞）

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天津市北辰區科技計劃項目（BC2014-01）

曹立春，副主任醫師，E-mail：122806706@qq.com

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