進入臨床路徑管理的社區獲得性肺炎病情分層

?

進入臨床路徑管理的社區獲得性肺炎病情分層

查日田, 黃友明, 宣瑞萍, 操美香, 劉笑琴, 殷梨華, 王平, 周君

(安徽省蕪湖市第一人民醫院 呼吸內科, 安徽 蕪湖, 241100)

關鍵詞:社區獲得性肺炎; 臨床路徑管理; 胸部影像學評分

社區獲得性肺炎(CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥,是常見感染性疾病之一，目前已被列為衛生部單病種質量控制的病種，實施臨床路徑管理。對CAP進行臨床路徑管理可以提高患者健康教育知識，降低醫療費用[1-2], 規范醫療行為，增加患者滿意度,促進醫療質量持續改進。但是進入臨床路徑管理的CAP病情一般不嚴重,排除重癥肺炎[3]，病情評估和分層是CAP臨床處理的核心[4]。目前有關CAP病情評估的PSI和CURB65有利于重癥與非重癥肺炎的識別[5]，顯然對指導非重癥的“進入臨床路徑管理CAP”病情評估的臨床價值值得商榷，臨床亟須探討“進入臨床路徑管理的CAP病情分層”方法。本研究回顧性分析了"進入臨床路徑CAP" 的臨床資料，探討進入臨床路徑管理的CAP病情分層。

1資料與方法

1.1一般資料

2010年1月—2012年10月蕪湖市第一人民醫院呼吸內科住院的符合臨床路徑管理的CAP患者105例，依據患者意愿分成進入臨床路徑組和未進入臨床路徑組。排除“初始診斷錯誤"、“自動出院"、“自動退出"和“病情變化而退出臨床路徑"者，最后有91例全程進入臨床觀察，其中進入臨床路徑49例，未進入臨床路徑42例。

1.2方法

1.2.1炎癥指標: 以咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、咯血，肺部羅音和全胸片或胸部CT片表現作為肺胸部局部炎癥反應指標；以發熱、乏力、腹脹、腹瀉、頭暈、頭痛、體溫、外周血WBC檢查作為肺炎全身炎癥反應指標。炎癥反應的評估由高到低分成4級，分別記錄為30、20、10、0分。咳嗽、胸悶、胸痛、乏力、腹脹、頭暈、頭痛指標中，按影響休息、影響工作、無影響和無癥狀分級；咳痰、咯血、腹瀉指標中，按大量、中量、少量和無分級；發熱以高熱、中熱、低熱和無發熱分級；肺部羅音按肺野分布范圍發級；肺部像學按陰影大小，即大片狀、片狀斑片狀、小片狀和無分級；外周血WBC按>20×109/L、>15×109/L～<20×109/L、>10×109/L～<15×109/L和正常分級。

1.2.2抗感染藥物級別: 抗感染藥物按設定的等級轉換成計數資料。設定第一代頭孢或類似抗感染藥物為1，第二代頭孢或類似抗感染藥物為2，第三代頭孢或類似抗感染藥物為3，含有β類酰胺酶抑制劑藥物為4，聯合用藥為5。

1.3統計學分析

研究數據的計量資料采用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料采用非參數檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。全部數據用SPSS13.0統計軟件分別對計量資料和計數資料進行分析。

2結果

2.1進入臨床路徑與未進入臨床路徑患者臨床

資料的比較

進入臨床路徑的49例CAP患者平均年齡(50.50±14.19)歲，其中男18例，肺胸部局部炎癥評分(45.71±15.55)，全身炎癥評分(27.35±18.79)，胸部影像學表現評分為(16.33±7.27)；未進入路徑的42例患者平均年齡(50.57±20.31)歲，其中男14例，肺胸部局部炎癥評分(48.81±14.00)，全身炎癥評分(24.52±23.81)，胸部影像學表現評分為(18.33±7.30)。2組患者一般資料無顯著差異，具有可比性。

進入路徑組49例CAP患者平均住院(9.90±3.10) d, 抗感染藥物級別達到(3.47±0.79)，平均秩和48.01，住院診療費用為(4 154.79±

1 465.15)元；42例未進入路徑組患者平均住院(11.12±3.65) d, 抗感染藥物級別達到(3.57±0.91), 平均秩和44.28, 住院診療費用為(5 025.15±1 953.45)元。進入臨床路徑組住院診療費用較未進入臨床路徑組更低廉。

2.2進入臨床路徑管理CAP患者的臨床分析

進入路徑組49例中，住院時間3～17 d, 平均住院(9.90±3.10) d, 中位住院時間是9 d。住院時間呈現2個波峰。第1個波峰是8 d, 期間是3～10 d; 第2個波峰是14 d, 期間是10～17 d。根據住院時間狀況，可以將進入臨床路徑組的CAP患者分成25例住院不足10 d和24例住院10 d以上這2組，以便進一步分析。

進入路徑組49例中，25例住院不足10 d的CAP患者平均年齡為(50.75±19.66)歲，其中男10例，肺胸部局部炎癥評分(46.67±12.74)，全身炎癥評分(26.40±20.18); 24例住院超過10 d的CAP患者平均年齡為(50.40±21.32)歲，男8例，肺胸部局部炎癥評分(44.80±18.06)，全身炎癥評分(26.33±17.61)，2組比較無顯著差異。

25例住院不足10 d的CAP患者平均抗感染起始時間為(7.00±7.33) d，抗感染藥物級別達到(3.32±0.69)，平均秩和22.42；24例住院超過10 d的CAP患者依次為(6.67±4.53)和(3.63±0.88)，平均秩和為27.69。2組比較無顯著差異。住院診療費用上，25例住院不足10 d的CAP患者平均為(3295.06±943.29)元，24例住院超過10 d的CAP患者平均為(5050.34±1382.47)元，住院不足10 d者費用更低廉，差異有統計學意義(P<0.05)。

進入路徑組49例中，25例住院不足10 d的CAP患者PSI分級(1.28±0.54),平均秩和26.68，CURB65評分(0.36±0.57)，平均秩和26.92; 24例住院超過10 d的CAP患者PSI分級(1.17±0.57),平均秩和23.25，CURB65評分(0.17±0.38)，平均秩和23.00。2組比較無顯著差異。在胸部影像學評分上，25例住院不足10 d的CAP患者僅為(12.80±4.58)，明顯低于24例住院超過10 dCAP患者的(20.00±7.80)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3基于肺部影像學評分進行肺炎分層的

統計學分析

當以胸部影像學評分20分作為評估住院時間臨界指標時，臨床評估住院10 d以上的靈敏度達70.83%，特異度達72.00%，陽性似然比達2.53，陰性似然比僅0.41，比值比達6.25，提示胸部影像學表現程度與肺炎病情嚴重度高度一致、影響住院時間。當肺部影像學評分<20分時，住院≥10 d的患者有7例，住院<10 d的患者有18例；當肺部影像學評分≥20分時，住院≥10 d的患者有17例，住院<10 d的患者有7例。

胸部影像學評分ROC曲線靠近左上方，ROC曲線下面積達0.755，差異有統計學意義，具有較好的臨床指導價值。

3討論

正如Marrie等[6]所報告，本研究佐證了臨床路徑能夠減少CAP的醫療費用。而且，本研究發現臨床路徑管理不影響CAP的抗感染策略和住院時間，表明目前CAP的臨床路徑管理是切實可行的，臨床醫生不必擔憂臨床路徑對CAP診療有不利影響。

肺部局部炎癥越重、肺部浸潤病灶越多，則肺炎病情越嚴重[7]。安聰靜[8]對比臨床特點與影像學變化后認為，肺胸部影像學有助于肺炎病情的分級。本研究表明，住院10 d以上與不足10 d者相比，后者胸部影像學評分僅(12.80±4.58)，平均住院費用(3295.05±943.29)元，前者胸部影像學評分達到(20.00±7.80)，平均住院費用達到(5 050.34±1 382.47)元，差異顯著。提示胸部影像學評分可以充分體現肺炎的肺部表現，可以充分反映進入臨床路徑管理CAP患者的病情程度。

作為肺炎病情程度評價工具，PSI和CURB65[5，9]對預警重癥肺炎意義重大,對非重癥肺炎預測敏感度低[10-11]。然而，實施臨床路徑管理的CAP入選病例無嚴重合并癥和并發癥，肺炎病情相對不嚴重、不復雜。因而，可以理解本研究所表明的PSI和CURB65對進入臨床路徑管理的CAP病情分層無臨床指導意義。可能因為主觀因素的存在和客觀因素的復雜性，綜合肺胸部局部炎癥評分或全身性炎癥評分對進入臨床路徑的CAP病情分層也無臨床意義。

本研究以胸部影像學評分20分作為臨界指標時，臨床評估住院時間超過10 d的靈敏度達到70.83%，特異度達到72.00%， ROC曲線下面積高達0.755。胸部影像學評分與住院時間的長短高度一致，可以反映肺炎的病情程度，對進入臨床路徑管理的CAP病情進行分層具有較好的臨床價值，值得推廣。

楊建南等[12]研究認為，與非重癥肺炎相比，重癥肺炎高診療費用主要源于藥品選用差異。不同級別的抗菌藥物治療肺炎，費用差異顯著[13]。對于入選臨床路徑的CAP而言，患者均為非重癥肺炎。住院10 d以上與不足10 d者相比，抗感染開始時間、抗菌藥物級別無差別，只是后者需要更長的診療時間。這可能與進入臨床路徑管理的CAP為非重癥肺炎、并且未使用高級別的抗菌藥物有關，還可能與開始使用抗菌藥物的時機在不嚴重的CAP并不能顯示其重要性有關。

當然，本研究所入選CAP排除了危重急癥病例，排除了有嚴重并發癥的病例，排除了有嚴重基礎性疾病的病例，本項目組認為，胸部影像學評分對進入臨床路徑管理的CAP具有臨床指導意義。對于是否適用于重癥肺炎，還需要進一步臨床研究。

本研究雖然表明，住院10 d以上與不足10 d者相比，開始抗感染開始時間、抗菌藥物使用級別無差別，但沒有排除臨床醫生對輕中度患者的抗菌藥物使用上未能充分體現使用級別的差異，不能排除開始使用抗菌藥物的時機在不嚴重的CAP并不能顯示其重要性，這些因素也有待以后進一步臨床研究。

參考文獻

[1]孫川, 石志成, 王立, 等. 臨床路徑在醫療改革新形勢下的應用研究[J]. 當代醫學, 2009, 15(156): 1.

[2]張婉, 王立民, 安立紅. 臨床路徑在社區獲得性肺炎管理中的應用[J].河北聯合大學學報: 醫學版, 2013, 15(1): 78.

[3]衛生部醫政司.單病種質量管理手冊(2.0版)[M].北京: 科學技術文獻出版社, 2010: 29.

[4]何禮賢.成人社區獲得性肺炎的診治及其規范化管理[J].中國感染與化療雜志, 2011, 11(4): 317.

[5]Menéndez R, R Martínez R, Reyes S, et al. Biomarkers improve mortality prediction by prognostic scales in community-acquired pneumonia[J]. Thorax, 2009, 64(7): 587.

[6]Marrie T J, Lau C Y, Wheeler S L, Wong C J, et al. A controlled trial of a critical pathway for treatment of community acquired pneumonia.Capital Study lnvestigators Community Acquired Pneumonia Intervention Trial Assessing Levonoxacin[J]. JAMA, 2000, 283(6): 749.

[7]葛均波. 內科學[M]. 8版.北京: 人民衛生出版社, 2013: 41.

[8]安聰靜, 閻錫新. 480例甲型H1N1流感患者的影像學變化及臨床特點[J].中華實驗和臨床感染病雜志: 電子版, 2013, 7(2): 197.

[9]Alan M, Grolimund E, Kutz A, et al. Clinical risk scores and blood biomarkers as predictors of long-term outcome in patients with community-acquired pneumonia: a 6-year prospective follow-up study[J]. J Intern Med, 2014, 19: 10.

[10]李曉艷, 謝紅旗, 呂碧鋒. 我國社區獲得性肺炎病情評估標準與PSI標準的比較研究[J]. 臨床肺科雜志, 2012, 17(3): 412.

[11]但勇, 覃雙全. PSI評分和CURB-65評分對社區獲得性肺炎患者病情及預后的對比研究[J].中國當代醫藥, 2012, 19(21): 29.

[12]楊建南, 李世云 . 重癥肺炎患者住院醫療費用的特征分析[J].中國病案, 2010, 11(1): 4.

[13]白明哲. 5種抗菌藥物治療細菌性肺炎的藥物經濟學分析[J].現代醫藥衛生, 2013, 29(6): 859.

基金項目:安徽省蕪湖市科技局立項課題(2011年衛生8-2)

收稿日期:2015-05-10

中圖分類號:R 563.1

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)23-188-03DOI: 10.7619/jcmp.201523074