改良淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎效果觀察

蘇小璐，姜靜(南京東南眼科醫院，南京210007)

改良淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎效果觀察

蘇小璐，姜靜
(南京東南眼科醫院，南京210007)

摘要:目的觀察改良淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎的效果。方法將99例慢性淚囊炎患者隨機分為兩組，A組51例( 52眼)行改良淚囊鼻腔吻合術治療，B組48例( 50眼)行傳統淚囊鼻腔吻合術治療;記錄兩組手術時間，觀察臨床療效。結果A組手術時間( 42.33±4.12) min、B組( 68.39±10.12) min，P＜0.05。A組治愈47眼( 90.38%)、有效2眼( 3.85%)、無效3眼( 5.77%)、總有效率94.23%，B組治愈40眼( 80.00%)、有效3眼( 6.00%)、無效7眼( 14.00%)、總有效率86.00%;兩組治愈率、總有效率比較，P均＜0.05。結論改良淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎可縮短手術時間、提高療效。

關鍵詞:慢性淚囊炎;淚囊鼻腔吻合術;手術改良;療效觀察

慢性淚囊炎所致的鼻淚管阻塞或狹窄是眼科常見病，多發于中年女性。手術是治療慢性淚囊炎的主要方法，目前常用的有淚囊摘除術、淚囊鼻腔吻合術［1，2］，但手術創傷大，術后易復發。如何進一步提高手術成功率、簡化手術步驟，為眼科醫生所關注。2010年4月～2014年4月，我們采用改良淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎患者51例，療效較好。現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集南京東南眼科醫院慢性淚囊炎患者99例，其中男24例，女75例;年齡28～73歲，平均55.2歲;病程1～20年，平均3.5年。擠壓淚囊區有黏液或黏膿性分泌物溢出，經淚道沖洗探查證實鼻淚管阻塞，符合慢性淚囊炎相關診斷標準［3］;排除嚴重鼻腔疾病導致的鼻腔完全阻塞，如嚴重萎縮性鼻炎、嚴重鼻息肉或鼻中隔偏曲、腫瘤等。將患者按隨機數字表法分為A組51例( 52眼)、B組48例( 50 眼)，兩組基本資料具有可比性。

1.2手術方法A組行改良淚囊鼻腔吻合術，B組行傳統淚囊鼻腔吻合術，均由同一術者操作。A組手術方法:①麻醉:術前30 min于中鼻道及中鼻甲前端填入蘸有呋麻滴鼻液的紗布，取2%利多卡因1.5 mL加入0.1%腎上腺素(高血壓者不加)少許，行淚囊區皮下浸潤麻醉0.5 mL，眶下及滑車下神經阻滯麻醉1.0 mL。②切口:自內眥上3 mm、內眥鼻側5 mm開始，做向下外長約15 mm順眶緣弧度的皮膚切口;切開皮膚后，抵住淚前嵴骨壁一次性分離直達淚前嵴骨膜;不切斷內眥韌帶，但暴露內眥韌帶，以此標志為切口上界。③分離骨膜:用骨膜剝離器鈍性分離淚前嵴處骨膜表面的肌肉組織，暴露淚前嵴;于淚前嵴鼻側0.5～1.0 mm處沿淚前嵴切開骨膜后，包括骨膜在內一同游離淚囊。④制作淚囊吻合瓣:用鑷子輕壓淚囊中部，暴露鼻側淚囊內側壁;沿淚囊長軸切開淚囊，并沿兩側向下剪開，形成淚囊內側壁一正方形窗孔。⑤制作骨孔:用彎血管鉗在淚囊窩后下部捅破篩板，張開血管鉗向上下及鼻顳側擴張，形成直徑約8 mm大小骨孔;以槍狀咬骨鉗逐步咬大骨孔至15 mm×12 mm，鉗頭始終上抬;骨孔上達內眥韌帶，下達骨性鼻淚管開口，前達淚前嵴前3 mm，后為淚頜縫。⑥制作鼻黏膜吻合瓣:鼻黏膜作橫的“∪”形切開，將類似漏斗的硅膠淚囊鼻腔引流支架植入骨孔內，大頭在鼻腔，小頭在鼻黏膜窗孔處，將淚囊前葉和鼻黏膜瓣吻合2針。⑦關閉切口:皮膚及皮下組織分層縫合。⑧術后處理:術后半臥位，淚囊區加壓包扎48 h，常規抗感染、止血治療;術后3 d拔出鼻腔內填塞的紗布，7 d拆除皮膚縫線后沖洗淚道，1個月取出硅膠支架。B組手術方法:鼻道填呋麻滴鼻劑和鹽酸丙美卡因浸濕紗條，常規消毒鋪巾。以鹽酸利多卡因行眶下神經、篩前及滑車下神經阻滯麻醉，鹽酸丙美卡因患眼表面麻醉內眥鼻側;沿淚囊區向下做一長的“J”形皮膚切口，分離皮下組織，暴露、切斷內眥韌帶。沿淚前嵴鼻側切開骨膜，將骨膜連同淚囊一起從淚囊窩分離開。用血管鉗將淚骨最薄處撐開一骨孔，用咬骨鉗擴大骨孔至15 mm×12 mm;淚囊、鼻黏

膜“工”形切開，兩者黏膜后瓣間斷縫合，前瓣帶淚前峭骨膜間斷縫合。縫合內眥韌帶，皮下組織間斷縫合，皮膚行皮內縫合。

1.3療效觀察記錄兩組手術時間，術后隨訪1年。治愈:溢膿流淚癥狀消失，沖洗通暢，內鏡檢查淚囊造口形成和上皮化;有效:溢膿流淚癥狀明顯減輕，用力沖洗通暢，且內鏡檢查淚囊造口形成和上皮化;無效:溢膿流淚癥狀依舊，沖洗不暢，內鏡檢查淚囊造口封閉［4］。總有效率=治愈率+有效率。

1.4統計學方法采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以珋x±s表示，組間比較用t檢驗;計數資料率比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

A組手術時間( 42.33±4.12) min、B組( 68.39± 10.12) min，P＜0.05。A組治愈47眼( 90.38%)、有效2眼( 3.85%)、無效3眼( 5.77% )、總有效率94.23%，B組治愈40眼( 80.00% )、有效3眼( 6.00%)、無效7眼( 14.00%)、總有效率86.00%;兩組治愈率比較差異有統計學意義(χ2= 0.345，P = 0.022)，兩組總有效率比較差異有統計學意義(χ2= 0.479，P =0.012)。

3　討論

傳統淚囊鼻腔吻合術手術時間長，術后易出現吻合口及淚管狹窄阻塞等。近年文獻報告［5］，其術后淚道阻塞發生率9.81%～31.78%。本研究結果顯示，觀察組較對照組總有效率提高、手術時間縮短。總結本組資料，我們認為改良淚囊鼻腔吻合術有以下優點:①不切斷內眥韌帶，不易損傷鼻側內眥動靜脈血管，術中暴露清楚;骨孔上界以內眥韌帶下緣為標志，不至于過高致使淚液引流不暢［6］，符合眼生理位置和功能;術中減少影響淚泵功能的操作，有助于提高療效［7，8］，縮短手術時間。②在未咬切骨孔前，先切開淚囊內側壁，可見膿液流出，證實已切穿淚囊壁;將彎剪刀垂直切口一葉伸入淚囊，另一葉在淚囊和淚囊窩內，剪除淚囊內側壁，盡量向淚囊窩底部，剪除越大越好，易于淚液流出;而且，由于沿內側壁切開淚囊，保留了大部分淚囊，能形成比較大的前瓣。因此時淚囊有骨壁支撐，飽滿易于切開，相對傳統方法去除骨孔后淚囊塌陷，再插入探針切開淚囊，操作既簡單又省時。鼻黏膜也制作成較大“U”形的前瓣［3］，淚囊前瓣與鼻黏膜前瓣吻合2針;縫合容易且張力小，術后吻合腔空間足夠大，一般不易阻塞［9］。在傳統手術中淚囊與鼻黏膜后葉吻合的位置較深，視野較小，縫合困難［10］。③骨孔的大小、位置是手術成敗的關鍵［11］。制作骨孔時注意位置準確，過后進入篩竇引起篩竇內出血，過前可引起術后鼻中隔粘連、鼻梁凹陷，過下可能誤入上頜竇引起出血。本組采用陳震等［12］、黃勝等［13］改良的骨孔制作方法，術中向下咬除;吻合口低，引流通暢，避免了術后死腔、殘腔，術后吻合口粘連、阻塞發生率極低［13］。④吻合腔放置硅膠淚囊鼻腔引流支架，既起到支撐吻合瓣的作用，又能使血液、滲出液順利流出，防止吻合道本身阻塞及積血和組織疝入吻合口內;引流支架取出時在內窺鏡下輕輕拔出即可，很少出血。傳統吻合腔填塞的油紗布抽出時牽拉吻合口易造成出血，牽拉吻合瓣移位造成吻合口阻塞可致手術失敗。

由于改良淚囊鼻腔吻合術手術時間短，患者痛苦小，相對于全身條件差的患者(高血壓、糖尿病、心臟病)，甚至高齡患者絕大多數均能耐受。因此，我們擴大了手術年齡的上限范圍，本組中70歲以上者2例，高于以往臨床報道的手術適應證70歲的年齡上限［14，15］。患者反應良好，具有良好的臨床實用性，是一種較好的手術方法，值得臨床推廣。

參考文獻:

［1］伍繼光，楊明善，廖輝，等.兩種手術方法治療慢性淚囊炎的療效對比［J］.中國當代醫藥，2011，18( 34) : 164-165.

［2］張文強，周雄，周和政.淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎手術體會［J］.國際眼科雜志，2011，6( 4) : 952-953.

［3］周兵，黃謙，韓德民，等.改良經鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2008，15( 2) : 87-91.

［4］張文，李陽，鄭玉萍，等.鼻腔淚囊吻合兩種手術方法的療效比較［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2012，18( 5) : 392-394.

［5］李強，萬鵬霞.慢性淚囊炎三種手術方式臨床觀察［J］.眼外傷職業眼病雜志，2005，27( 5) : 347-349.

［6］謝生榮.淚囊鼻腔吻合術120例臨床分析和體會［J］.眼外傷職業眼病雜志，2006，28( 9) : 718-719.

［7］鐘榮勛，鄭和生.改良淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎臨床分析［J］.中國醫學創新，2009，6( 11) : 42.

［8］張治成，郭向東.鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術治療慢性淚囊炎35例臨床分析［J］.山東醫藥，2009，49( 46) : 82.

［9］Sherafat H，Mehta JS，Rose GE.Dacryocystorh inostomy in patients lacking an ipsilateral nasal cavity［J］.Br J Ophthalmol，2007，91( 3) : 307-309.

［10］雷方.淚囊鼻腔吻合術的體會-Toti手術百年紀念［J］.眼外傷職業眼病雜志，2004，26( 7) : 450-451.

［11］王成業.眼科手術并發癥原因與處理［M］.長沙:湖南科學技術出版社，1998: 143.

［12］陳震，李林，楊安懷.淚囊鼻腔吻合術不同骨窗位置的臨床效果研究［J］.眼外傷職業眼病雜志，2004，26( 9) : 625-626.

［13］黃勝，周福林，王小婭，等.改良淚囊鼻腔吻合術的設計及遠期療效觀察［J］.眼外傷職業眼病雜志，2006，28( 3) : 216-217.

［14］楊鈞.現代眼科手冊［M］.北京:人民衛生出版社，1993:683-685.

［15］易敬林.現代淚器病學［M］.南昌:江西科學技術出版社，2005: 121.

收稿日期:( 2015-04-19)

文章編號:1002-266X( 2015) 30-0086-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R777.23

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.30.038