外傷性視神經病變預后影響因素分析

摘要:目的　分析影響外傷性視神經病變(TON)預后的相關因素。方法　回顧我院96例(97眼)TON患者的臨床資料，44眼視力改善，用SPSS 19．0統計軟件和二分類多元線性Logistic回歸分析法篩選影響視力預后的相關因素。結果　單因素分析顯示，受傷時間、治療前視力、合并蝶竇/篩竇積血可能與視力改善有關(P均＜0．05); Logistic回歸分析顯示，受傷時間≥2 d(OR = 0．233)、合并蝶竇/篩竇積血(OR = 0．307)、治療前有光感(OR = 14．866)與視力改善有關(P均＜0．05)。結論　TON患者預后的危險因素有受傷時間≥2 d、合并蝶竇/篩竇積血，保護因素是治療前視力有光感。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．38．035

文獻標志碼: B

文章編號: 1002-266X(2015)38-0082-02

通信作者:陶海

外傷性視神經病變(TON)是一種臨床常見的急性眼外傷。傷后患者視力多數較差，甚至失明，目前治療尚未統一。使用最多且創傷較小的治療方法是甲強龍沖擊療法，配合營養神經、擴血管對癥治療。視神經管減壓術是較為積極地治療手段，但其創傷較大，且效果仍有爭議。目前，臨床各種方法治療后患者的預后差別很大，因此其預后與哪些因素相關具有重要意義。2008年5月～2014年3月，我們共收治96例TON患者，現回顧其臨床資料，探討影響TON患者預后的相關因素。

1　資料分析

1．1臨床資料　納入標準:①有外傷史;②視力急劇喪失至無光感;③患側瞳孔均不同程度散大，直接對光反應遲鈍或消失，間接對光反應存在;④眼底正常。排除標準:視力損傷與視神經功能障礙無關者(眼球破裂、外傷性白內障、視網膜脫離、脈絡膜裂傷、玻璃體積血)、開放性視神經損傷者、視神經完全離斷者及合并重度顱腦外傷(格拉斯哥昏迷評分＜5分)者 ［1］。選擇符合標準的TON患者96例(97眼)，男81例、女15例，年齡7～61(31．4± 14．8)歲;受傷位于右眼52眼、左眼45眼;車禍傷66例，異物擊傷9例，摔傷8例，拳擊傷6例，高處墜落傷6例，馬踢傷1例。治療前視力:無光感59眼，光感9眼，手動13眼，指數9眼，0．02～0．1(不含0．1)3眼，0．1～0．34眼。CT顯示，視神經管骨折40例。受傷到治療時間2 h～32 d，均連續3 d靜注甲強龍30 mg/kg，輔以改善微循環、神經營養藥物。

1．2預后分析方法　治療3個月后視力與治療前視力相比提高1個等級或以上為視力改善 ［2］，共44眼視力改善。收集患者資料，包括受傷時間距治療時間(＜2 d或≥2 d)、治療前視力是否有光感、受傷時是否昏迷、是否合并視神經管骨折、是否合并蝶竇/篩竇積血、是否行視神經管減壓術，用SPSS19．0統計軟件和二分類多元線性Logistic回歸分析法，P ＜0．05為檢驗標準，篩選影響視力預后的相關因素。

2　結果

單因素分析顯示，受傷時間、治療前視力、合并蝶竇/篩竇積血均與視力改善有關(P均＜0．05); Logistic回歸分析顯示，受傷時間≥2 d (OR = 0．233)、合并蝶竇/篩竇積血(OR =0．307)是視力改善的危險因素，治療前有光感(OR =14．866)是視力改善的保護因素。其他因素如合并視神經管骨折、行視神經減壓術、傷后昏迷與視力預后不相關(P均＞0．05)。

3　討論

關于TON預后的相關因素，國內外已有少量文獻報道。Cook等 ［2］認為，視力恢復和最初受傷程度有關;無骨折者比視神經管骨折者預后佳;前部骨折比后部骨折預后佳。Mauriello等 ［3］認為，昏迷患者有中間清醒期和影像學檢查有增粗視神經鞘患者預后較佳。Rajiniganth等 ［4］報道，傷后到治療的間隙、視力喪失的程度、視神經管和管周骨折是影響預后的因素。王志強等 ［5］報道，傷后有無光感、傷后有無昏迷、入院前常規劑量糖皮質激素治療、直接損傷部位(眉弓外側及其他部位)與預后有關。戴艷麗等 ［6］報道，手術減壓治療、眼眶骨折或血腫與最終視力改善不相關;傷后殘留光感、傷后2 d接受糖皮質激素治療是TON患者視力提高的保護因素;而合并蝶竇/篩竇積血、合并視神經管骨折是TON患者預后的危險因素?？梢?，受傷距治療時間、傷后是否殘余光感受是公認的影響TON患者預后的因素 ［7～11］，與本研究結果一致，而其他因素各家報道各異。

受傷距治療時間對預后有重要影響。研究結果均提示治療越及時，視力預后越好。Thakar等 ［12］提出糖皮質激素或手術治療對于傷后2周的無光感眼無效，而對殘留視力眼仍有效，即使傷后數月手術者視力也可能提高。受傷后視力殘留較多者治療窗可適當延長。

傷后是否殘余光感是公認的TON預后影響因素，因其反映了受傷的嚴重程度。本研究也提示，其與視力預后的關系最為密切。但部分患者在傷后早期尚有光感，后逐漸喪失，此類患者較特殊，本研究未納入。

蝶竇與后組篩竇在解剖結構上與視神經鄰近，視神經管是由兩個蝶骨小翼的根部聯合而成。因此，蝶竇與后組篩竇的損傷可以反映傳導到視神經管的損傷較大，視力預后較差。視神經管骨折可更直接地反映視神經受損傷程度 ［13］，但目前CT及MRI對視神經管骨折的檢出率尚不滿意。王劍等 ［14］在對外傷性視神經損傷患者進行視神經管骨折減壓手術時發現多例患者術前視神經管CT未發現有明顯骨折，而在術中發現不同程度的視神經管細微骨折。因此，視神經管骨折與視力預后的關系有待進一步研究。

視神經減壓手術是否必要，一直是爭議的焦點。馬志中等 ［15］認為，大劑量皮質激素對TON有治療作用，手術減壓效果不肯定。王巍等 ［16］通認為，視神經減壓手術與大劑量激素治療對TON均有一定療效，但二者治療后視力提高情況無明顯差異;相對于非手術治療而言，手術治療創傷大、風險高、療效不肯定。雖然每篇報道結果不一，但也有其原因，可能和目前視神經減壓手術的手術入路、手術方法、具體操作、病例入選及排除標準未能統一有關。目前，爭議較少的觀點是外傷后出現視力損害的早晚對于判定視神經損傷的程度、手術適應證的選擇及預后相當重要。一般來說，外傷后即無光感者，通常表示視神經受損嚴重，手術減壓效果不佳;而外傷后有視力，即使之后視力逐漸下降，甚至喪失，也有必要立即進行視神經管減壓術。