p16INK4A、Ki-67檢測(cè)在宮頸液基細(xì)胞學(xué)疑難病例鑒別診斷中的應(yīng)用

林俊汕，鄭娜芬，曾宇婷，黃綺亭，區(qū)瑞章，葉梓瑩，李海剛

(1增城市人民醫(yī)院，廣東增城511300；2中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院)

p16INK4A、Ki-67檢測(cè)在宮頸液基細(xì)胞學(xué)疑難病例鑒別診斷中的應(yīng)用

林俊汕1，鄭娜芬2，曾宇婷1，黃綺亭1，區(qū)瑞章1，葉梓瑩1，李海剛2

(1增城市人民醫(yī)院，廣東增城511300；2中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院)

目的 探討p16INK4A、Ki-67檢測(cè)在宮頸液基細(xì)胞學(xué)疑難病例鑒別診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 宮頸細(xì)胞學(xué)診斷疑難病例54例，其中絕經(jīng)25例；液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)(TCT)初診后制片，進(jìn)行p16INK4A、Ki-67免疫細(xì)胞化學(xué)檢測(cè)。結(jié)果 反應(yīng)性不成熟鱗狀化生18例，p16INK4A、Ki-67均為陰性表達(dá)，組織活檢或TCT復(fù)查均未見上皮內(nèi)病變；ACS-H或HSIL 11例，p16INK4A、Ki-67陽性表達(dá)分別為11例和10例，病理活檢證實(shí)為CINⅡ或CINⅢ。25例絕經(jīng)患者中上皮萎縮鱗狀7例，p16INK4A、Ki-67均陰性，活檢結(jié)果或TCT復(fù)查未見上皮內(nèi)病變或惡性病變；HSIL 12例，p16INK4A、Ki-67均陽性，病理活檢CINⅢ 8例、鱗癌4例；鱗癌6例，p16INK4A、Ki-67均陽性，病理活檢結(jié)果均為鱗癌。結(jié)論 TCT結(jié)合免疫細(xì)胞化學(xué)在診斷疑難宮頸細(xì)胞學(xué)病例中具有重要臨床意義，p16INK4A、Ki-67對(duì)非上皮內(nèi)病變和上皮內(nèi)瘤變有鑒別診斷價(jià)值。

液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)；免疫細(xì)胞化學(xué)；p16INK4A；Ki-67；宮頸疾病

宮頸癌是繼乳腺癌之后的女性第2高發(fā)腫瘤[1,2]。近年來，隨著宮頸液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)(TCT)的應(yīng)用，宮頸癌的發(fā)病率和病死率大大降低[3,4]。然而，TCT存在一定的假陰性和假陽性，造成一部分高危患者的漏診或過度治療[5]。此外，由于受到標(biāo)本性狀、制片水平、閱片經(jīng)驗(yàn)的限制，尤其在某些情況下一些良性和惡性細(xì)胞形態(tài)存在一定程度的相似性，鑒別時(shí)會(huì)很困難，因此需要更加客觀的輔助方法以提高細(xì)胞篩查的敏感性和特異性。本研究旨在探討在TCT涂片上進(jìn)行p16INK4A、Ki-67免疫細(xì)胞化學(xué)染色對(duì)宮頸細(xì)胞學(xué)疑難病例(懷疑癌變)的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年2月～2013年10月中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院收治的宮頸細(xì)胞學(xué)診斷疑難(懷疑癌變)患者54例，年齡21～72歲，絕經(jīng)25例，未婚13例、已婚未育10例、已婚已育31例。

1.2 檢查方法 所有患者TCT初診后制片，行免疫細(xì)胞化學(xué)染色檢查進(jìn)一步診斷。TCT為ThinPrep?新柏氏涂片檢查，細(xì)胞學(xué)診斷以2001年版TBS診斷報(bào)告模式為標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用TCT初診出有疑難的病例，將其第1次制片后剩余的細(xì)胞用TCT制備薄片1張，潮干置于95%乙醇中固定15 min，室溫下3% H2O2覆蓋10 min，采用即用型快捷免疫細(xì)胞化學(xué)兩步法染色，DAB顯色鏡下控色，PBS取代一抗作為陰性對(duì)照，已知陽性細(xì)胞作為陽性對(duì)照。p16INK4A為胞質(zhì)和胞核著色，以陽性細(xì)胞≥10%為陽性；Ki-67為胞核著色，以陽性細(xì)胞≥1%為陽性，分布特點(diǎn)為局灶或彌漫分布[6]。

2 結(jié)果

29例鏡下細(xì)胞成團(tuán)或個(gè)別單個(gè)存在，數(shù)量較多，胞核增大，核大小不一，可見核仁，染色質(zhì)淡染或稍深染，見插頁Ⅱ圖4A。根據(jù)細(xì)胞形態(tài)判定為反應(yīng)性不成熟鱗狀化生18例，p16INK4A、Ki-67均為陰性表達(dá)，組織活檢或TCT復(fù)查均未見上皮內(nèi)病變；ACS-H或HSIL 11例，p16INK4A、Ki-67陽性表達(dá)分別為11例、10例，病理活檢證實(shí)為CINⅡ或CINⅢ。

25例絕經(jīng)患者鏡下見在萎縮的鱗狀上皮背景中分布一些團(tuán)片狀細(xì)胞，核不大但核質(zhì)比增大，染色質(zhì)較深染，無或有腫瘤素質(zhì)背景，容易與萎縮混淆，見插頁Ⅱ圖4B。根據(jù)細(xì)胞形態(tài)判定為上皮萎縮鱗狀7例，p16INK4A、Ki-67均陰性，活檢結(jié)果或TCT復(fù)查未見上皮內(nèi)病變或惡性病變；12例為HSIL，p16INK4A、Ki-67均陽性，病理活檢CINⅢ 8例、鱗癌4例；鱗癌6例，p16INK4A、Ki-67均陽性，病理活檢結(jié)果均為鱗癌。

3 討論

在大量臨床實(shí)踐中我們總結(jié)出當(dāng)幾種情況出現(xiàn)時(shí)，會(huì)給宮頸細(xì)胞學(xué)診斷帶來困難。首先是反應(yīng)性不成熟鱗狀化生有可能誤診為ACS-H或HSIL。反應(yīng)性不成熟鱗狀化生細(xì)胞成團(tuán)或個(gè)別單個(gè)存在，數(shù)量可以較多，胞核增大，核大小不一，可見核仁，染色質(zhì)淡染或稍深染，具有一定非典型性，特別是當(dāng)制片整體染色較深時(shí)，細(xì)胞核的染色程度更深，與ACS-H或HSIL容易混淆。我們?cè)诖朔矫娉霈F(xiàn)過誤診，將出現(xiàn)數(shù)量較多的反應(yīng)性不成熟鱗狀化生細(xì)胞的病例診斷為ACS-H或HSIL，但多次宮頸活檢未見上皮內(nèi)病變或惡性病變。另外一種會(huì)給診斷帶來困難的是絕經(jīng)病例，當(dāng)在明顯萎縮的鱗狀上皮細(xì)胞中出現(xiàn)一些團(tuán)片狀細(xì)胞，核不大但核質(zhì)比增大，且染色質(zhì)較深染，特別是在腫瘤素質(zhì)背景不明顯時(shí)，加上當(dāng)工作量大、閱片速度較快時(shí)可能造成漏診。

p16INK4A是細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白—依賴激酶的抑制物，是腫瘤抑癌基因的產(chǎn)物，90%以上的宮頸癌，包括鱗癌、腺癌、原位腺癌及高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變p16INK4A高表達(dá)，在低級(jí)別和正常及反應(yīng)性的鱗狀上皮中常為局灶弱陽性或陰性表達(dá)[7～11]。Ki-67反映細(xì)胞增殖活性，高表達(dá)是細(xì)胞增殖活躍的重要標(biāo)記。正常宮頸鱗狀上皮內(nèi)Ki-67陽性細(xì)胞數(shù)目較少，主要分布在基底層[12]。隨著宮頸病變的發(fā)展，Ki-67的陽性細(xì)胞也隨之變化，CIN級(jí)別愈高，Ki-67的陽性細(xì)胞核越多，因此測(cè)定Ki-67蛋白可用于判斷宮頸病變的進(jìn)展及其嚴(yán)重程度[10～16]。

本研究將TCT診斷疑難病例進(jìn)行p16INK4A、Ki-67免疫組化染色，結(jié)果顯示18例反應(yīng)性不成熟鱗狀化生的p16INK4A、Ki-67均陰性，11例HSIL中兩者陽性表達(dá)分別是11、10例。細(xì)胞學(xué)診斷與活檢結(jié)果相符。反應(yīng)性鱗狀上皮化生的是一種生理性改變，主要發(fā)生在鱗柱交界處宮頸內(nèi)膜側(cè)，在化生的早期，儲(chǔ)備細(xì)胞增生，這種細(xì)胞核圓形、增大，核質(zhì)比增大，有可能被誤診為CIN。但鱗狀上皮反應(yīng)性增生和不成熟鱗狀上皮化生p16INK4A陰性，Ki-67陽性常局限在鱗狀上皮組織的基底層。本研究中25例可疑上皮內(nèi)瘤變的絕經(jīng)患者p16INK4A、Ki-67免疫細(xì)胞化學(xué)結(jié)果顯示，萎縮鱗狀上皮的兩者均陰性表達(dá)，HSIL及鱗癌均陽性表達(dá)。鑒于Ki-67能在基底層細(xì)胞表達(dá)，實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)該結(jié)合細(xì)胞形態(tài)，將Ki-67陽性表達(dá)數(shù)≥1%判斷為陽性表達(dá)。

綜上所述，在宮頸細(xì)胞學(xué)診斷實(shí)際工作中，對(duì)細(xì)胞形態(tài)介于鱗狀上皮內(nèi)瘤變和反應(yīng)性不成熟鱗狀化生，或在絕經(jīng)萎縮背景中出現(xiàn)疑似上皮病變的病例建議制片行p16INK4A、Ki-67檢測(cè)。將細(xì)胞形態(tài)結(jié)合免疫細(xì)胞化學(xué)陽性結(jié)果進(jìn)行綜合診斷，以提高宮頸細(xì)胞學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。

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李海剛，E-mail: 13728089120@126.com

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