脾靜脈阻塞致區域性門靜脈高壓并胃底、橫結腸靜脈曲張出血1例

楊樹海

(中國十九冶集團有限公司職工醫院，四川攀枝花617023)doi: 10.3969/j.issn.1002-266X.2015.12.045

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脾靜脈阻塞致區域性門靜脈高壓并胃底、橫結腸靜脈曲張出血1例

楊樹海

(中國十九冶集團有限公司職工醫院，四川攀枝花617023)doi: 10.3969/j.issn.1002-266X.2015.12.045

患者男，45歲。因黑便、乏力20 d入院。20 d前，患者出現黑便，全身乏力，無嘔吐。查體：P 72次/min，BP 100/62 mmHg，神志清楚；心肺未見異常，腹壁靜脈無曲張，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性。輔助檢查：血常規Hb 91 g/L，乙肝表面抗原陰性，大便隱血陽性。胃鏡：胃底靜脈曲張，慢性淺表性胃竇炎。腸鏡：橫結腸見蛇形藍色靜脈曲張，直腸正常。腹部彩超：肝臟鈣化灶，脾臟增大。上腹部增強MRI：脾大，脾靜脈遠端顯示不清，周圍大量側支循環形成，多系發育畸形，伴胃底周圍靜脈曲張，肝右后葉被膜下小囊腫，膽汁濃稠，脾周少量積液；上腹部血管三維重建增強掃描：肝內未見結節及腫塊病變，脾大，脾靜脈分支增多、增粗，區域性門靜脈高壓，膽囊、胰未見異常，腹腔未見積液。入院后行脾切除術，予止血、抑酸、補液等治療好轉出院。術后診斷：脾靜脈阻塞致區域性門靜脈高壓(RPH)并胃底、橫結腸靜脈曲張。

討論：脾靜脈病變或脾靜脈先天畸形導致脾靜脈阻塞，均可引起RPH或左側門靜脈高壓癥。結腸靜脈曲張是導致下消化道出血的罕見原因，而且66%的靜脈曲張發生于左半結腸即腸系膜下靜脈分布的區域，約26%的靜脈曲張發生于腸系膜上靜脈分布的區域[1]。當脾靜脈完全閉塞時可有胃腸道出血，也可有結腸靜脈曲張破裂出血[2]。

引起RPH的主要原因是門靜脈血流阻力和血流量增加。本例引起門靜脈高壓的主要因素是脾靜脈發育畸形致脾靜脈阻塞，臨床少見。肝門靜脈系統與體循環之間存在著廣泛的潛在性交通支，在門靜脈血液回流受阻、門靜脈壓力升高時，門體靜脈交通支開放，因系統內無功能性靜脈瓣，血液發生逆流，導致肝門靜脈壓力升高，形成RPH。急慢性消化道出血常為RPH首發癥狀，占45%～72%，多為食管下段或胃底靜脈曲張破裂出血，偶為結腸靜脈曲張破裂出血[3,4]。一旦出現RPH，血液經腹腔消化道上端的胃左、胃短靜脈逆流，引起食管胃底靜脈曲張破裂，也可經腹腔下端及內臟、腹膜后位及間位器官如升結腸、降結腸及痔中、痔下靜脈等逆流而發生結腸靜脈曲張，最終導致消化道出血。RPH極易誤診，其診斷要點為脾臟疾病導致脾功能亢進；孤立的胃底靜脈曲張，偶有食管靜脈曲張；可有胰腺病變，有時伴腹部及腰背部疼痛；最重要的一點是無肝硬化基礎及表現，肝功能無異常；可出現消化道出血，但較隱匿。結合肝功能、胃鏡、鋇餐、血管造影、超聲、CT或MRI檢查結果，一般能確診RPH；但需要和肝病所導致的靜脈曲張鑒別，以選擇合適的治療方案。RPH被認為是惟一能夠治愈的門靜脈高壓癥。對于無癥狀的RPH患者，多傾向于保守治療，主要治療原發疾病；對已有胃底、食管靜脈曲張破裂出血的患者，為減少曲張靜脈血液回流，主張采用脾切除術(包括門奇斷流術)治療；若患者因各種原因不能手術，可選擇介入治療。選擇性脾動脈栓塞可有效減少脾靜脈血液回流，緩解胃底或食管下端曲張靜脈及脾功能亢進，具有“內科性”脾切除的療效[5]。本例患者已出現靜脈曲張出血，脾切除治療效果好。

總之，若胃鏡檢查發現孤立的胃底靜脈曲張、無肝病基礎及肝硬化臨床表現，應考慮PRH及結腸靜脈曲張出血可能，可行結腸鏡檢查，以減少漏診、誤診。

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2014-07-29)