計算機輔助微創脊柱手術與傳統手術治療胸椎黃韌帶骨化癥的效果比較

鄭山，田偉，呂艷偉，袁強，馬騰飛(北京積水潭醫院，北京大學第四臨床醫院，北京100035)

計算機輔助微創脊柱手術與傳統手術治療胸椎黃韌帶骨化癥的效果比較

鄭山，田偉，呂艷偉，袁強，馬騰飛
(北京積水潭醫院，北京大學第四臨床醫院，北京100035)

摘要:目的比較計算機輔助微創脊柱手術( CAMISS)與傳統手術治療胸椎黃韌帶骨化癥的臨床效果。方法選擇行胸椎黃韌帶骨化癥手術患者22例，分為CAMISS組14例和傳統手術組8例。傳統手術組采用行椎板切除減壓+相應節段固定，CAMISS組采用CAMISS切除黃韌帶骨化灶。觀察兩組手術時間、失血量、脊髓癥狀改善程度及并發癥發生情況。結果兩組手術時間、失血量以及術前、術后6個月、末次隨訪的JOA胸椎脊髓評分比較，差異均無統計學意義( P均＞0.05)。至末次隨訪，兩組均無神經功能障礙、傷口感染、后凸畸形或復發。結論CAMISS與傳統手術治療胸椎黃韌帶骨化癥效果相當。

關鍵詞:黃韌帶骨化癥;胸椎管狹窄;計算機輔助脊柱微創手術;傳統手術方法

胸椎黃韌帶骨化癥是一種不常見的疾病，是造成亞洲人胸椎管狹窄癥的主要原因［1～9］。手術減壓是治療胸椎黃韌帶骨化癥的惟一策略，常用的治療方法為全椎板切除、椎板部分切除、內鏡技術等［10～12］。隨著脊柱外科技術的發展和內固定物材料的進步，微創脊柱手術技術逐漸成為臨床的寵兒，包括顯微鏡下手術技術、內鏡下手術技術、經皮手術技術等。計算機輔助微創脊柱手術( CAMISS)是脊柱外科目前最尖端的手術技術，損傷小、精確性高［13］。本研究比較了CAMISS與傳統手術治療胸椎黃韌帶骨化癥的效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2006年3月～2012年9月在北京積水潭醫院脊柱外科行胸椎黃韌帶骨化癥手術患者22例，根據治療方法分為兩組。其中傳統手術組8例，男5例、女3例，年齡( 57.5±10.0)歲; CAMISS組14例，男8例、女6例，年齡( 55.2± 8.7)歲。兩組性別、年齡具有可比性。

1.2手術方法傳統手術組采用傳統手術方式，即椎板切除減壓+相應節段固定; CAMISS組采用CAMISS切除黃韌帶骨化灶，未固定。傳統手術方法:常規顯露至椎板后緣、小關節，相應置釘點置入螺釘，棘突咬骨鉗去除病灶上方的棘上韌帶、棘突和棘間韌帶，以高速磨鉆磨薄椎板，并將骨化灶磨薄至一層薄骨殼，用刮匙和椎板咬骨鉗咬除剩余黃韌帶骨化灶，用椎板咬骨鉗向兩側減壓至硬膜全部顯露，見硬膜明顯膨隆，徹底減壓，預彎縱向連接桿，安裝連桿。CAMISS:采用術中即時三維導航系統注冊高速磨鉆，黃韌帶切除、硬膜減壓在顯示器上直視下完成，根據導航，可以看到黃韌帶的邊緣，保留棘上韌帶，大部分棘突和棘間韌帶，首先在棘突上通過磨鉆磨出一個小的穹頂，然后將骨化的黃韌帶四邊上方的椎板用高速磨鉆磨出溝槽至對側皮質，用刮匙和椎板咬骨鉗將黃韌帶骨化灶周圍的骨質去除，神經剝離器分離黃韌帶骨化灶，然后將其整塊取出，未固定。

1.3觀察方法比較兩組手術時間、失血量;采用JOA胸椎脊髓評分，分別在術前、術后6個月、末次隨訪(＞1年)對兩組進行評分，觀察脊髓癥狀改善程度;記錄兩組并發癥發生情況。

1.4統計學方法采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以珋x±s表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組臨床療效比較傳統手術組術中失血量300～1 800( 543.75±24.70) mL，手術時間60～225 ( 135.00±50.00) min，JOA胸椎脊髓評分術前3～7分、術后6個月5～10( 7.50±1.51)分、末次隨訪6～11 ( 9.00±1.51)分; CAMISS組術中失血量100～1 000 ( 435.71±70.63) mL，手術時間100～220 min，JOA胸椎脊髓評分術前4～8( 6.14±1.23)分、術后6個月6～11 ( 7.79±1.31)分、末次隨訪

7～11( 8.64±1.22)分;兩組上述指標比較差異均無統計學意義( P均＞0.05)。

2.2兩組并發癥比較CAMISS組1例出現腦脊液漏，術中未進行硬膜修補，采用局部加壓包扎、延長引流時間、間斷夾閉引流治療。傳統手術組隨訪14～75( 28.75±2.48)個月，CAMISS組隨訪14～84 ( 47.36±17.65)個月，至末次隨訪時，兩組均無神經功能障礙、傷口感染、后凸畸形或復發。

3　討論

傳統手術治療胸椎黃韌帶骨化癥過程中，對胸椎后方的棘上韌帶、棘突、棘間韌帶均進行了大部分切除，破壞了脊柱后柱的連續性，雖然術中保留小關節，但為避免后突畸形形成、增加脊柱的穩定性，采用后方釘桿固定。CAMISS最大程度的保留全部棘上韌帶，大部分棘突和棘間韌帶，減小了對脊柱穩定性的破壞，術中切除黃韌帶骨化灶后，相應節段穩定性仍然較好，不需胸椎內固定。兩組手術時間和術中出血量無明顯差異，說明CAMISS未增加操作時間及術中出血量。兩組JOA胸椎脊髓評分結果提示，兩組治療效果相當。雖然CAMISS組中有1例腦脊液漏發生，但對最終的治療效果沒有影響。腦脊液漏是黃韌帶骨化癥手術的主要并發癥，其發生主要與硬膜骨化有關，但治療效果好，對術后神經功能恢復沒有影響［14］。文獻報道，術后脊髓癥狀的改善程度可能與癥狀持續時間、術前嚴重程度、髓內高信號大小等相關，但目前尚未達成共識［15］。

傳統手術切除全部椎板或部分椎板及上方附件，對后柱原有結構造成較大破壞，加上相應節段的椎間盤退變較重，故有形成后凸畸形的可能;輔助內固定是增加脊柱穩定性、避免發生后凸畸形的主要手段。相比傳統手術方式，CAMISS對后柱結構最大程度上保留，保留了棘上韌帶的全部連續性及大部分棘突、棘間韌帶的連續性，對原有的生物力學環境破壞較小。從經濟學方面考慮，CAMISS治療胸椎黃韌帶骨化癥可省去內固定物的費用，但其對手術醫師的技術和對硬件設備的要求均較高。

總之，CAMISS與傳統手術治療胸椎黃韌帶骨化癥效果相當，但CAMISS保留了大部分脊柱原有解剖結構，且創傷小、費用低，更適用于臨床應用。

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收稿日期:( 2014-12-18)

通信作者:田偉，E-mail: Tianweijst@ vip.163.com

文章編號:1002-266X( 2015) 28-0084-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R681.5

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.28.036