18例以下肢深靜脈血栓形成為首發表現的惡性腫瘤臨床觀察

孫永臣，劉軍，喬樹林，孟萌，曹俊芝(商丘市第一人民醫院，河南商丘476100)

18例以下肢深靜脈血栓形成為首發表現的惡性腫瘤臨床觀察

孫永臣，劉軍，喬樹林，孟萌，曹俊芝
(商丘市第一人民醫院，河南商丘476100)

摘要:目的分析以下肢深靜脈血栓形成為首發表現的惡性腫瘤的臨床診斷及治療特點。方法選擇以下肢深靜脈血栓形成為首發表現的惡性腫瘤患者18例，常規進行腫瘤標志物、MRI、彩色多普勒超聲等檢查，以明確診斷，根據臨床特點，分別給予溶栓、抗凝及抗腫瘤等治療。結果第1次住院時明確腫瘤診斷14例，隨訪時明確診斷4例;其中肺癌3例、胰腺癌1例、胃癌1例、肝癌2例、直腸癌2例、宮頸癌2例、子宮內膜癌1例、卵巢癌2例、陰莖癌1例、非霍奇金淋巴瘤3例;臨床分期Ⅰ～Ⅱ期6例，Ⅲ～Ⅳ期12例。手術治療4例，術后放療2例、化療2 例;單純放療1例;放化療5例;單純化療7例;未治療，死于肺栓塞1例。在治療腫瘤之前，經抗凝溶栓治療后深靜脈血栓完全緩解8例;部分緩解6例，給予放療、化療及放化療后4例完全緩解;無效4例，給予化療后1例晚期緩解，3例無效( 1例死于肺栓塞)。4例完全緩解者均出現腫瘤復發后下肢深靜脈血栓形成再發。結論以下肢深靜脈血栓形成為首發表現的惡性腫瘤患者入院后應及時完善相關檢查以明確診斷，根據情況給予溶栓、抗凝及抗腫瘤等治療，預后較好。

關鍵詞:惡性腫瘤;下肢深靜脈血栓;腫瘤標志物;尿激酶;低分子肝素;華法林

惡性腫瘤的臨床表現多樣，大部分患者初診時以常見臨床表現為主，但仍有一部分患者初診時臨床癥狀及體征不典型，增加了早期診斷難度，延誤治療時間。深靜脈血栓形成是腫瘤患者的主要并發癥，是導致其死亡的原因之一［1，2］。但是，以下肢深靜脈血栓形成為首發臨床表現的惡性腫瘤臨床少見。2009年8月～2013年2月，我院診治以下肢深靜脈血栓形成為首發表現的惡性腫瘤患者18例，現分析其臨床特點。

1　臨床資料

本組以下肢深靜脈血栓形成為首發表現的惡性腫瘤患者18例，均有不同程度下肢腫脹、皮膚張力增高、皮溫升高、指壓性凹陷等癥狀體征，均經彩色多普勒超聲檢查證實為深靜脈血栓形成。其中男7例，女11例;年齡46～72歲，平均年齡53歲;左下肢深靜脈血栓形成7例，右下肢深靜脈血栓形成5例，雙下肢深靜脈血栓形成6例。對所有患者常規進行腫瘤標志物全套檢查，包括CEA、AFP、CA125、CA199、CA724、CA153、NSE、CA242、HCG、CYF211等，以及凝血功能、D-二聚體。對腫瘤標志物陽性者結合病史及臨床表現完善CT、MRI、彩色多普勒超聲等影像學檢查，結合纖維支氣管鏡、肺穿刺、胃鏡、腸鏡及病理活檢等檢查，以明確腫瘤診斷。

2　治療及轉歸

深靜脈血栓形成診斷明確后，常規臥床，抬高患肢，禁止擠壓患肢。6例給予尿激酶靜脈滴注溶栓及抗凝治療，同時聯合應用低分子肝素和華法林抗凝治療，監測凝血指標，調整凝血酶原國際標準化比值為2～3。12例給予上述抗凝治療的同時，置入下腔靜脈濾器以預防肺栓塞。在溶栓、抗凝治療的同時完善相關檢查進一步明確產生血栓的原因，結合臨床體征、影像學、實驗室、病理學檢查，第1次住院時明確腫瘤診斷14例，隨訪時明確診斷4例;其中肺癌3例、胰腺癌1例、胃癌1例、肝癌2例、直腸癌2例、宮頸癌2例、子宮內膜癌1例、卵巢癌2例、陰莖癌1例、非霍奇金淋巴瘤3例;臨床分期Ⅰ～Ⅱ期6例，Ⅲ～Ⅳ期12例。手術治療4例，術后放療2例、化療2例;單純放療1例;放化療5例;單純化療7例;未治療，死于肺栓塞1例。在治療腫瘤之前，經抗凝溶栓治療后深靜脈血栓完全緩解8例;部分緩解6例，給予放療、化療及放化療后4例完全緩解;無效4例，給予化療后1例晚期緩解，3例無效( 1例死于肺栓塞)。4例完全緩解者均出現腫瘤復發后下肢深靜脈血栓形成再發。5例生存期＜6個月，7例生存期為6～12個月，6例生存期＞12個月。

3　討論

惡性腫瘤嚴重威脅人類健康，主要依靠早期診斷、早期治療提高其生存期。但是，一些腫瘤患者的臨床表現不典型，延誤早期診斷和治療。研究表明，惡性腫瘤患者合并靜脈血栓與其生存呈負相關［3，4］。原發性靜脈血栓形成患者的腫瘤發生率遠高于正常人群，也比繼發性靜脈血栓形成患者更易發生惡性腫瘤，有10%～25%的患者在診斷原發性靜脈血栓形成后2年內發現惡性腫瘤，其中75%以上的患者在1年內發現惡性腫瘤［5］。本研究中惡性腫瘤患者均以下肢深靜脈血栓形成為首發臨床表現，臨床分期Ⅲ～Ⅳ期患者占2/3，分期晚，預后差，1年生存率僅33.3%( 6/18)。

腫瘤患者發生血栓的原因與機制較為復雜，深靜脈血栓形成主要發病機理是靜脈壁損傷、血液高凝狀態、腫瘤細胞分泌促凝物質、腫瘤占位效應壓迫靜脈血管的近心端導致血液淤滯、血流緩慢等［6］。研究發現，栓子中可發現癌細胞，表明血栓或與瘤栓并存，與腫瘤轉移、進展相關，加速疾病進程［7］。Khorana等［8］發現，腫瘤原發部位與血栓栓塞發病密切相關。本研究中18例下肢深靜脈血栓形成的腫瘤患者中，會陰部及盆腔腫瘤8例( 44.4%)，其中直腸癌2例、宮頸癌2例、子宮內膜癌1例、卵巢癌2例、陰莖癌1例。提示對下肢深靜脈血栓形成患者要重點檢查會陰部及盆腔器官有無腫瘤發生。對于腹股溝有腫大的淋巴結者，一定要取腫大組織活檢明確診斷。惡性腫瘤合并靜脈血栓的患者中血栓再發率為21%，明顯高于非腫瘤患者［9］。本研究中4例患者出現深靜脈血栓再發。

對于腫瘤患者并發深靜脈血栓時是否溶栓存在一定爭議。目前，主流觀點認為深靜脈血栓形成患者不主張常規進行溶栓治療。在2009年內科患者靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家建議中指出，急性下肢近端深靜脈血栓形成患者，尤其是髂靜脈血栓患者和某些廣泛的急性近端深靜脈血栓形成患者，如出血風險較低，可考慮溶栓治療［10］。研究發現，應用抗凝藥和抗血小板藥不僅可以改善患者的高凝狀態，而且可以抑制腫瘤細胞的生長和轉移;抗凝治療能提高腫瘤患者尤其是肺癌患者的生存期［11］。但是，由于腫瘤細胞的特殊性，溶栓治療可能增加其侵襲和轉移的風險，惡性腫瘤病灶處易發生出血。本研究中對明確沒有腫瘤壓迫血管引起的血栓患者，我們給予溶栓、抗凝治療;深靜脈血栓形成患者給予單純抗凝治療;有明確腫瘤壓迫者，只給予抗凝治療，同時治療原發腫瘤，如化療、放療等。給予溶栓和(或)抗凝治療后下肢腫脹癥狀緩解不佳者，如對化療敏感，化療后下肢腫脹會在短期內緩解，如卵巢癌、非霍奇金淋巴瘤［10～12］。

總之，下肢深靜脈血栓可以是惡性腫瘤的首發癥狀，當臨床醫生遇到下肢血栓類疾病時應考慮到惡性腫瘤的可能，及早行相關檢查及治療，以提高療效、改善預后。

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收稿日期:( 2014-11-12)

文章編號:1002-266X( 2015) 28-0094-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R730.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.28.041