髖關節受累的AS患者X線、CT及MRI檢查結果分析

耿光輝，武麗君，李彩萍

(1 石河子大學醫學院，新疆石河子 832000;2 新疆維吾爾自治區人民醫院;3 新疆石河子大學醫學院第一附屬醫院)

強直性脊柱炎(AS)是脊柱關節病的原型，以骶髂關節及脊柱的炎性病變為主要特點，外周關節常累及，并可伴發關節外表現，重者可發生關節畸形和強直［1］。髖關節是AS最易受累的外周關節［2］。研究［2，3］報道，AS髖關節受累率為19%～36%。晚期髖關節病變患者只能選擇關節置換治療［3］，而髖關節假體壽命有限，且翻修率高。目前對于AS髖關節受累主要通過臨床表現及影像學檢查確診，但尚缺乏國際統一標準［4］。2013年10月～2014年9月，我們對比分析了89例AS(髖關節受累患者)的髖關節X線、CT和MRI檢查結果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 89例髖關節受累AS患者，男72例、女17例，年齡(33.69±11.13)歲。其中漢族64例、維吾爾族15例、蒙古族3例、哈薩克族5例、回族1例、滿族1例。納入標準:符合1984年修訂的AS紐約標準。排除標準:髖關節有感染者;2、3個月內有懷孕史或近期有生育要求者;髖關節有外傷史或手術史者;有MRI檢查禁忌證者。

1.2 髖關節X線、CT和MRI檢查 采用德國GE DR成像系統對89例患者進行骨盆X線平片檢查;采用美國GE Hispeed CT/i螺旋CT對59例患者118側髖關節進行雙側髖關關節CT檢查;采用美國GE Signa Infinity TwinSpeed 1.5T with EXCITE ⅡMRI機對89例患者進行雙側髖關節MRI檢查，所有患者X線平片、CT和MRI檢查的時間間隔在2周內。根據參考文獻［5］標準，出現關節囊腫脹、積液延伸到股骨頸周圍或股骨頸周圍積液寬度超過5 mm，考慮髖關節積液。積液在髖關節橫斷面和(或)冠狀面關節間隙T1WI像出現新月型或不均勻點線狀低信號，而在T2WI呈現新月型或不均勻點線狀高信號。將患者采集的影像學資料隨機編號，在不知患者信息情況下，由2名副高以上職稱的影像學醫師進行分析，將統一意見作為最終結果。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。對X線、CT、MRI顯示AS髖關節受累的敏感度比較行χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 X線檢查結果 17例(30側)髖臼和(或)股骨頭關節面下囊狀骨質破壞;14例(22側)關節面下骨質破壞的同時合并明顯髖關節間隙變窄;4例(6側)顯示骨質增生。

2.2 MRI檢查結果 70例125側髖關節存在異常，包括慢性骨結構改變(關節面下骨侵蝕、關節間隙變窄、脂肪沉積)和急性炎性改變(關節少量積液、滑膜異常強化、骨髓水腫、韌帶附著點炎)。其中5側髖關節存在單純慢性骨結構改變，59例106側髖關節有單純急性炎癥改變，11側髖關節同時存在急性炎癥和慢性骨結構改變。共85例170側髖關節在MRI上存在急性炎癥改變，各種急性炎癥征象的出現率分別為:單純滑膜炎57側(32%)髖關節，滑膜炎+骨髓水腫42側(23.6%)髖關節，滑膜炎(少量積液和滑膜異常強化)為AS髖關節受累最常見的MRI表現。10例14側髖臼和(或)股骨頭關節面下骨質破壞，病變于T1WI上呈低信號，于T2WI上呈低信號、等信號或高信號，STIR上呈高信號，骨破壞病灶周圍見骨硬化所致的環狀低信號;靜脈注射對比劑后，在SPIR T1WI絕大多數病灶有強化。關節面下骨侵蝕破壞以在3D-BTFE-WATS序列上顯示最佳，表現為軟骨下邊界清晰的高信號，部分病灶與關節軟骨相連。6例9側關節間隙狹窄。關節積液53例95側存在關節腔內線狀或條狀液性信號區，滑膜增厚5例7側，滑膜強化10例13側。35例54側髖關節存在軟骨下骨髓水腫，表現為STIR上關節面下斑片狀異常高信號，水腫區增強檢查時均見強化。1例1側肌腱端炎，髖關節韌帶附著處在STIR上見異常高信號，靜脈注射對比劑后SPIR T1WI上相應區域呈明顯異常強化。2例4側存在關節面下脂肪沉積，表現為T1WI和T2WI上關節周圍骨髓區帶狀或片狀高信號，于STIR和3DBTFE-WATS上高信號被壓制。

2.3 CT檢查結果 18例32側存在髖臼和(或)股骨頭關節面下小囊狀骨質侵蝕、破壞，破壞區周圍見環狀骨密度增高、硬化;CT在顯示X線平片和MRI所顯示的骨質破壞同時，發現X線平片未能顯示的17側骨質破壞和MRI未顯示的26側骨質破壞。5例8側關節間隙狹窄，其中1例2側未在X線片中發現，2例4側MRI中未發現。9例17側關節骨質增生，其中7例未在X線片中顯示。

2.4 X線平片、CT、MRI對AS髖關節病變的敏感度比較 行CT檢查59例AS患者共118側髖關節中，X線平片、CT、MRI檢查顯示髖關節異常率分別為 13.6%(16/118)、27.1%(32/118)和 69.5%(82/118)，MRI顯示AS髖關節受累的敏感度優于X 線平片和 CT(χ2分別為 76.01、42.42，P 均 ＜0.05)。

3 討論

髖關節病變常起病隱匿，當患者出現疼痛或活動受限時，關節軟骨可能已破壞，錯過最佳治療時間。研究［7］顯示，髖關節受累需要兩個過程:炎性反應和病理性新骨形成。在病變的早期階段往往表現為單純急性炎性改變:滑膜炎、骨髓水腫、肌腱韌帶附著點炎，炎癥對骨質的破壞及伴隨的一系列修復反應導致出現慢性骨結構改變，包括骨質疏松、軟骨下骨質侵蝕、硬化和囊狀破壞、關節間隙變窄及骨增生、骨強直、關節半脫位和關節畸形等。

目前，髖關節影像學檢查方法主要包括X線平片、CT和MRI。X線平片是髖關節必要和基本的檢查方法，可用于疾病篩查。CT有良好的密度分辨率，且不受組織重疊的影響，可發現平片不能顯示的小的骨侵蝕;MRI對軟組織分辨率高，可清晰顯示X線平片和CT不能顯示的軟骨、滑膜、骨髓和肌腱改變［6］。對于慢性骨結構改變主要用X線平片、CT檢查。骨盆X線平片是目前診斷AS最常用的檢查手段，其在明確骶髂關節炎的同時，可了解髖關節受累情況，是必要和基本的篩查方法。本研究結果顯示，X線平片顯示軟骨下骨質侵蝕、破壞及骨質增生是最常見的慢性骨結構改變。但從發病數月乃至數年后始能發現陽性X線征象，不利于早期疾病診斷。CT有良好的密度分辨率，與X線平片相比可明顯提高診斷髖關節受累的敏感度。本研究結果顯示，在同時行X線平片、CT、MRI檢查59例共118側髖關節中，CT發現18例32側髖關節受累，發現X線平片未能顯示的17側骨破壞，X線平片、CT顯示異常率分別為13.6%、27.1%。在發現慢性骨結構改變方面CT敏感度明顯優于X線片。

AS髖關節受累的早期病理改變為軟骨下骨髓炎癥和滑膜炎等急性炎癥改變，往往不伴有明確的骨質破壞［8］。因此，在出現骨質破壞之前，發現髖關節早期炎性改變，有助于早期防治髖關節病變進展，改善患者預后。MRI對軟組織分辨率高，可清晰顯示未出現骨質破壞之前的早期急性炎癥:滑膜炎、骨髓水腫、肌腱韌帶附著點炎。本研究中，行X線平片、CT和MRI檢查的59例共118側髖關節，MRI顯示異常82側，MRI顯示髖關節受累的敏感度優于X線平片和CT。MRI檢查顯示AS髖關節受累率高達69.5%，明顯高于既往報道。主要原因在于以往文獻中依據髖部X線平片表現或臨床癥狀、體征判斷［9］。

本研究中，X線平片和CT對AS檢出率與既往研究結果無明顯差異。MRI對AS的檢出率低于國內其他文獻［8］報道，可能原因:①地域、民族差異:在巴西的一項研究中，黑人比白人髖關節受累率更高［9］。既往國內研究多為漢族人群，新疆為多民族聚集地，擁有特殊的環境、氣候及生活、飲食特點。國內各民族間AS髖關節受累是否有差異目前尚無報道。本研究89例AS患者中，有漢族、維吾爾族、蒙古族、哈薩克族、滿族等多個民族，是否與地域、民族差異相關尚待進一步研究;②設備不同:不同研究所用設備不同導致結果出現偏差;③藥物治療史:部分患者在檢查之前有過藥物治療史;這些藥物包括柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤［10］及來氟米特［11］、雷公藤多苷［12］等傳統抗風濕藥物及TNF-α拮抗劑，但這些藥物目前對AS髖關節受累作用目前尚不確定［11］。有研究［12］認為TNF-α拮抗劑對AS髖關節受累治療有效。

綜上所述，骨盆X線平片作為必要和基本的檢查方法，有利于髖關節受累的篩查，其價格低廉且輻射相對較小，便于隨訪，但只能發現中晚期病變。對于X線片結果提示陰性或可疑陽性患者，應進一步行髖關節MRI檢查以發現早期急性炎癥改變，必要時行髖關節CT檢查以發現微小骨質破壞。

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