盲插法鼻腔腸管置入在重癥腦卒中早期應用的護理

王艷娟, 張　丹

(沈陽軍區總醫院 神經內科, 遼寧 沈陽, 110840)

盲插法鼻腔腸管置入在重癥腦卒中早期應用的護理

王艷娟, 張丹

(沈陽軍區總醫院 神經內科, 遼寧 沈陽, 110840)

摘要:目的探討86例重癥腦卒中患者早期應用盲插法置入鼻腔腸管對降低誤吸及肺內感染發生率的效果。方法從本院神經內科ICU中選取86例在入院后24～72 h給予床旁盲插法技術置入螺旋型鼻腸管，置管前禁食4 h，給予促進胃動力藥，患者側臥后置管。置管后做好導管的維護，正確輸注腸內營養液，加強基礎護理及并發癥護理。結果置管成功78例，成功率為90.7%, 腸內營養支持10～15 d, 有效降低了誤吸及肺內感染發生率，減輕了臨床護理工作量。結論重癥腦卒中患者早期(24～72 h)應用鼻腔腸管可有效降低誤吸及肺內感染發生率，有效實現腸內營養。

關鍵詞:盲插法; 螺旋型鼻腔腸管; 重癥腦卒中; 早期腸內營養; 護理

重癥腦卒中患者發病后因機體應激而產生全身代謝反應, 同時由于昏迷、吞咽困難使蛋白質、熱量攝入不足，會導致機體營養不足，免疫功能低下，升高感染概率，使病情惡化[1]，通過ICU把危重患者集中起來，在人力、物力及技術上給予患者最佳保障，可期望獲得較好的治療效果[2]，因此，需要臨床重視此類患者的營養支持，盡早(入院后24～72 h)實施腸內營養。同時，由于重癥腦卒中患者常伴有吞咽障礙，入院患者的發生率30%～65%[3]，吞咽障礙會導致誤吸、營養不良等并發癥的發生，早期、合理給予重癥腦卒中患者有效的腸內營養支持可避免繼發性腦水腫，減少腦組織的不可逆損害，預防感染，減少并發癥的發生。由于這些患者病情較重，治療和護理難度較大，尤其是大多數患者無法正常進食，需要長期營養支持[4]，雖然胃管置入可以暫時解決營養問題，但是發生誤吸的風險仍然高達46%。本研究對86例重癥腦卒中患者采用床旁盲插法置入螺旋形鼻腸管實施腸內營養，發現可以有效降低患者誤吸及肺內感染的發生率，又能保證足夠的營養供給，現將護理過程及結果報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2014年3—11月入住本院神經內科ICU的重癥腦卒中患者86例，男56例，女30例；年齡34～82歲，平均58歲；缺血性卒中62例，出血性卒中24例；昏迷30例，氣管插管18例，氣管切開12例，使用呼吸機10例，意識清伴吞咽障礙16例；所有患者入院早期(24～72 h內)腸道功能均正常，并且符合重癥腦卒中的診斷標準。

1.2　方法

86例患者均采用床旁盲插技術置入鼻腸管，型號均選用復爾凱螺旋型鼻腸管(型號為CH10、管道外徑3.33 mm, 長度145 cm)，此管為聚氨酯材質，前端有2.5圈螺旋，具有記憶功能，床邊盲插置管法侵襲性相對小[5]，具體方法為充分評估患者的吞咽功能及意識狀態，向患者及家屬做好解釋工作，以便順利配合，置管前禁食4 h，并肌肉注射甲氧氯普胺10 mg[6]，置管方法為先測量長度(從鼻尖到耳垂再到劍突的長度，最后再加50 cm，便是空腸管的長度)，一般為105 cm，將鼻腔腸管插至胃內后，抬高患者床頭30～45°，右側臥位，隨著患者呼吸輕柔緩慢地推進管道，順時針方向旋轉管路，邊旋轉邊插入管路，如遇阻力，將管路退至胃內重新進管，當緩慢進管超過75 cm時，如感覺稍有阻力后突然有落空感，提示管路可能已通過幽門，同時從管端注入20 mL生理鹽水，邊旋轉邊插入直到預定長度，最后輕緩拔出導絲。

1.3　置管成功與否判斷

常用聽診法和PH值測試來初步確定鼻腸管的位置[7]，可抽出淡黃色液體, pH>7 提示為腸液, pH<5提示為胃液；置管24 h后行X線腹部平片檢查，證實在十二指腸或空腸上段則為置管成功，反之為失敗。

2結果

86例患者中床旁盲插法成功78例，失敗8例，成功率90.7%, 腸內營養支持10～15 d, 其誤吸及肺內感染發生率為5.7%，表明此法有效降低了誤吸及肺內感染的發生率，置管期間均未發生反流、腹瀉、嘔吐等。

3護理

3.1　置管前護理

護理人員置管前應向患者及家屬說明此項操作的目的及意義，解除患者的思想顧慮，取得其對置管的配合，檢查患者鼻腔是否有鼻甲肥厚及異物等[8]，置管前需禁食4 h，充分清理呼吸道，抬高床頭30～45°，使用呼吸機的患者需將氣囊充滿，用生理鹽水將鼻腸管充分浸潤2 h，同時提前30 min肌注甲氧氯普胺10 mg以促進胃腸蠕動。

3.2　置管后護理

3.2.1鼻腔腸管固定：妥善固定導管，可用膠布固定在患者鼻翼處，鼻腸管開口端可用紗布包裹好，標識置管時間，記錄留置長度，一般為105 cm, 每班觀察巡視，以免導管脫出，輸注食物前首先確定導管的位置，可用聽診法進行判斷，將聽診器置于臍稍偏右側十二指腸部，經導管注入20 mL空氣，聽到有氣過水聲，提示管端在十二指腸部或空腸上段后再灌注食物；對于躁動患者，可以適當約束。

3.2.2營養液的選擇及輸注：應用鼻腸管進行腸內營養時，營養液選用腸道易吸收的腸內營養混懸液(TPF)，同時輸注時最好采用營養泵[9]進行勻速滴注，以保證吸收效果；抬高床頭30～45°，溫度維持在37～40 ℃，冬季可采用加溫器，以保持合適的溫度；營養液的輸注應遵循先慢后快、循序漸進的原則，量由少到多，從每小時20 mL開始逐漸增至每小時50～80 mL，第1天的總量為500 mL，逐漸增加，第3天總量為1500 mL，并根據患者的胃腸道反應隨時進行調整。

3.2.3管路的維護：腸內營養液內含蛋白質和糖類等營養成分，是細菌生長繁殖的良好培養基，而且空腸內無胃酸的殺菌作用，因而對營養液的細菌污染要特別注意，要求無菌操作，每24 h更換輸注管路，管道接頭處盡量保持干凈，每輸注4 h用溫開水沖管，避免堵管。藥物應充分研碎過濾后再注入，管路最多可留置42 d。

3.2.4堵管的原因：堵管的常見原因有鼻腸管打折、營養液過于濃稠、蛋白質凝固，或是藥物及營養液黏附管壁所致，同時由于復爾凱鼻腸管長

145 cm，外徑3.25 mm，內徑2.43 mm，其具有細長的結構特點也造成在輸注高濃度腸內營養液時堵管率升高。

3.2.5堵管的處理：在營養液輸注的過程中如出現輸入不暢、營養泵報警，說明已發生了導管堵塞，可先用溫開水30～50 mL脈沖式沖管[10]，如仍不通暢，可選用堿性溶液沖管，如碳酸氫鈉溶液或可樂飲料沖洗，以上方法都無效時，必須更換鼻腸管，重新置入。鼻腸管留置時間一般為4～6周[11]。

3.2.6防止并發癥的發生：應用鼻腸管進行腸內營養支持的主要并發癥有腹脹、腹痛、腹瀉或導管異位等，主要與輸注營養液量過多、過快、溫度低或營養液被污染以及滲透壓過高[12]有關，故應嚴格控制輸入腸內營養液的量、速度和溫度，一旦出現嘔吐、反流等現象，需要立即停止輸注，重新檢查導管位置。同時，在重癥腦卒中患者留置鼻腸管期間，要做好口腔護理，及時清理呼吸道分泌物，保持正確的體位等基礎護理工作，以保證患者腸內營養的順利供給[13]。

參考文獻

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Nursing application of the placement of nasal jejunal tube with blind insertion method in early severe cerebral stroke

WANG Yanjuan, ZHANG Dan

(DepartmentofNeurology,GeneralHospitalofShenyangMilitaryCommand,Shenyang,Liaoning, 110840)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the effect of 86 severe stoke patients who were given blind-inserted nasal-jejunum-tube placement in reducing aspiration and lung inner infection in their early stage.MethodsA total of 86 cases were given blind-inserted screw type nasal-jejunum-tube placement after 24～72 hours of admission, they were fasted for 4 hours before placement, and were given stomach promotion drug, the tube placement was carried out after the patients lie down in lateral position.After the operation, the tube was maintained well, enteral nutrition was infused accurately, and basic care and complication were strengthened.ResultsThere were 78 cases with successful tube placement, and the achievement rate was 90.7%.The 10～15 days of enteral nutrition had effectively reduced the incidence rate of aspiration and lung infection, and lessened clinical nursing activities.ConclusionNasal-jejunum-tube for severe stroke patients in early stage (24～72 hours) can reduce the incidence rate of aspiration and lung inner infection, and effectively obtain enteral nutrition.

KEYWORDS:blind-insert method; spiral nasal-jejunum-tube; severe stoke; early enteral nutrition; nursing

通信作者:張丹, E-mail: 79893360@qq.com

收稿日期:2015-09-01

中圖分類號:R 473.5

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)22-014-02

DOI:10.7619/jcmp.201522005