橈骨莖突骨瓣轉移治療陳舊性腕舟骨骨折32例療效觀察

李祥義，畢超，劉金峰，韓元鋒

(武警山東省總隊醫院，濟南 250014)

腕舟骨骨折是腕部常見損傷，在腕骨骨折中的發生率占第一位［1］，如被延誤診治，將致骨折長期不愈合，成為陳舊性骨折，嚴重影響腕關節功能。陳舊性腕舟骨骨折治療的關鍵是改善骨折局部的血運，消除局部剪力，為骨折愈合提供一個具有持續穩定的愈合環境，達到最終愈合目的，恢復其原有解剖結構與功能。2008年10月～2014年2月，我們采用橈骨莖突骨瓣轉移治療陳舊性腕舟骨骨折32例，效果滿意。現報告如下。

臨床資料:陳舊性腕舟骨骨折患者32例，男30例、女2例，年齡18～35歲、平均22.5歲。骨折位于左側4例，右側28例;傷后時間3～10個月。臨床表現為腕關節活動障礙，背伸活動時疼痛，鼻煙窩有壓痛。X線檢查結果顯示腕舟骨骨折斷端移位，骨折線明顯，間隙變寬，類似其他腕骨間隙，骨折斷端硬化或有囊性變。骨折分型:腰部骨折27例，近端骨折5例。

手術方法:臂叢神經阻滯麻醉下，采用腕部橈背側入路，經鼻煙窩做長約5 cm縱S形切口，于拇長、短伸肌腱之間進入，牽開拇長展、拇短伸肌腱與拇長伸肌腱，顯露橈骨莖突返支，以該血管為軸心設計切取橈骨莖突骨瓣(1.2 cm ×0.8 cm ×0.8 cm)，骨膜稍大于骨瓣，沿距軸心血管約0.5 cm處向近端切開蒂部兩側，蒂部寬度應≥1 cm，松止血帶觀察骨瓣血運，滲血明顯時用溫鹽水紗布覆蓋保護。切開關節囊，顯露腕舟骨，顯露欠佳時可將腕關節屈曲、尺偏，充分顯露腕舟骨骨折斷端，用刮匙徹底刮除斷端瘢痕組織、硬化及囊性變骨質至正常骨質。腰部骨折者切除橈骨莖突至骨折線近端約2 mm。復位骨折，經皮用1枚克氏針(直徑1 mm)與腕舟骨長軸有一定夾角固定，沿腕舟骨長軸于其背側設計與骨瓣大小相匹配的骨槽。從橈骨莖突處取適量松質骨植入骨折殘腔間隙，確保植骨充實。骨蠟封閉橈骨莖突骨面。將骨瓣植入骨槽，經皮用1枚克氏針固定骨瓣及骨折斷端，與上一枚克氏針交叉固定，處理針尾，保留長約1.2 cm，折彎留在皮外，沖洗、止血，縫合修復關節囊，逐層縫合切口。術后手功能位前后石膏托固定，術后12～14 d拆線，改短臂管形樹脂材料石膏，腕關節中立位固定8～12周。

結果:本組32例隨訪10～36個月，平均18個月，X線檢查腕舟骨均達到骨性愈合，骨折愈合時間為2～5個月。根據Cooney腕關節評分結果，優25例、良5例、可2例，優良率為93.75%。

討論:由于對腕舟骨骨折認識不夠，查體、閱片不仔細，X線片效果及拍片投照位置不規范等因素，導致漏診，或不規范治療。患者傷后多誤以為是腕關節扭傷，延誤治療;或是患者不能耐受保守治療時長時間石膏固定而放棄治療。影響腕舟骨骨折不愈合的原因較多，主要由腕舟骨血運供應特點所決定［2］。腕舟骨表面大部分為關節面，其營養血主要由結節及腰部進入，血流方向由遠端走向近端，腰部骨折，近端幾乎沒有血供［3］，骨折難以愈合。腕舟骨特殊的解剖位置及形態決定了腕部承受暴力過伸時易造成腰部骨折，且不易愈合。腕舟骨骨折3～4個月后無明顯愈合跡象，經過功能鍛煉后仍存在功能障礙，活動時有明顯疼痛癥狀，患者要求通過手術改善疼痛癥狀及功能，可考慮給予手術治療。

本研究結果顯示，采用橈骨莖突骨瓣轉移治療陳舊性腕舟骨骨折效果確切，32例隨訪10～36個月，X線檢查腕舟骨均達到骨性愈合，腕關節評價優良率達93.75%。橈骨莖突骨瓣轉移術有如下優點:①橈骨莖突骨瓣易設計、切取，離受區近，成功率高。骨瓣在本應切除的橈骨莖突上切取，未增加額外損傷。骨瓣由橈動脈返支供血［4］，且帶有筋膜蒂，血運豐富。骨瓣轉移后不僅為局部提供了活骨橋梁，還給骨折部位提供活的骨細胞并誘導成骨細胞的產生，同時為骨折部位提供了豐富的血供，加速了骨折愈合［5］。②橈骨莖突切除是治療腕舟骨骨不連的傳統方法［6，7］，以解除橈骨莖突對骨折處的擠壓，消除了骨折處剪力，促進骨折愈合。③操作簡單，單一切口完成橈骨莖突切除、骨折復位、植骨、內固定，同時在不擴大損傷的基礎上完成骨瓣轉移。但行橈骨莖突骨瓣轉移術應注意:①術中注意保護橈骨莖突骨瓣的血運，骨瓣蒂部寬度、厚度要適中，防止蒂部過窄、過薄影響血運;橈骨莖突返支細小，防止意外損傷。②腕舟骨腰部骨折切除橈骨莖突時超過骨折線2 mm為宜，如過分切除橈骨莖突則引起腕關節不穩［8］。③術中注意保護腕舟骨關節面，避免鉗夾破壞，刮除骨折斷端死骨時應動作輕柔。

［1］王澍寰.手外科學［M］.2 版.北京:人民衛生出版社，1999:319.

［2］郭世.臨床骨科解剖學［M］.天津:天津科學技術出版社，1988:523.

［3］顧玉東，王澍寰，侍德.手外科學［M］.上海:上海醫科大學出版社，1999:255.

［4］丁自海，裴國獻.手外科解剖與臨床［M］.濟南:山東科學技術出版社，1993:105.

［5］徐建松，趙曉非.橈動脈莖突返支骨瓣轉位治療陳舊性腕舟骨骨折［J］.中國醫藥指南，2010，8(30):278-279.

［6］葛寶豐，盧世璧.矯形外科卷［M］.北京:人民軍醫出版社，1996:623.

［7］田光磊.與腕關節損傷診治有關的一些小問題［J］.中華手外科雜志，2004，20(1):1-2.

［8］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.3版.北京:人民軍醫出版社，2011:462.