下頸椎微創手術入路相關解剖結構測量研究進展

葉亞東，謝林，康然

(1南京中醫藥大學，南京210046;2江蘇省中西醫結合醫院)

因為C3～7的解剖結構和功能相似，臨床上習慣稱其為下頸椎，下頸椎之間靠椎間盤、前后縱韌帶、鉤椎關節、關節突關節及其他后柱結構相連。下頸椎手術入路周圍的解剖結構特殊、毗鄰關系復雜，伴行有重要的神經、血管，被一些手術醫生視為手術的高危區域［1，2］。為了更好地了解疾病的發生原因，為臨床提供解剖學依據，現就近年來頸椎前部的應用解剖學測量研究現狀和進展作一綜述。

1 軟性組織結構的解剖測量

1.1 頸長肌 頸長肌位于頸椎前方，分為下內側和上外側兩部分，兩部分相互掩蓋，下內側部起自上位三個胸椎體及下位三個頸椎體，止于上位頸椎體及下位頸椎橫突的前結節。上外側部起自下位頸椎橫突的前結節，止于寰椎前結節［3］。傳統前路手術分離至椎體前方，通常以頸長肌作為確定減壓范圍定位標志。而微創內鏡下經頸前外側入路治療神經根型頸椎病也需要處理頸長肌內側部分［4］。吳玉波［5］選取成年20具尸體標本分別測量C3～6中線至頸長肌內緣的距離，結果從C3～6中線至頸長肌內緣距離逐漸增加，同一節段左右兩側比較，無統計學差異性，各節段依次與上節段比較，有統計學差異。但是，韓偉峰等［6］使用顯微鏡測量12具成人尸體標本中頸長肌內側緣到正中矢狀面間距等數據;結果顯示，C3和C7左右兩側測量值有統計學差異，左側＞右側(P ＜0.05)，而 C4～6無統計學差異(P ＞0.05)，頸長肌內側緣至正中矢狀面距離的最小值在C3，最大值在左側為 C7，右側為 C6。Hegazy等［7］借助CT橫斷面掃描100例患者，分別測量 C3～4至 C6～7各椎體水平頸長肌內側緣與同側的橫突孔內側緣之間的距離，結果為從 C3～4至 C6～7兩者之間距離逐漸增加，但所有的次級分組中各水平測量值比較無統計學差異。

1.2 頸交感干神經 頸交感干位于頸長肌前方，椎前筋膜后方，行于中下頸椎時多位于橫突前方。在C3～6水平，頸交感干逐漸接近前正中線，與前正中線相距最近點主要在 C6水平［8］。何精選等［9］在 C6水平頸交感干至頸長肌內側緣距離為(14.57±1.62)mm，頸交感干至頸正中線距離為(20.64±2.42)mm。MED下行頸椎前路術時，由于其工作套管管徑較大，若植入過程操作不當可能引起頸長肌被切斷、剝離不完全或過度牽拉等。若頸交感干受到刺激，則會出現損傷側面部蒼白、多汗和瞳孔散大等體征。

1.3 椎動脈 椎動脈第二段由進入C6橫突孔起至進入C2橫突孔之前。近年來，隨著微創技術的開展，要求手術者必須掌握椎動脈與周圍解剖標志的位置關系。吳玉波［5］選取成年尸體標本測量結果顯示，椎動脈前壁與橫突孔前壁的下方緊密接觸，與橫突孔前壁的上方有一定的距離，約為1.52 mm。因此在處理橫突孔前壁時，從其上方的間隙行內鏡下頸前外側入路治療椎動脈型頸椎病較為方便、安全。孫希化等［10］觀測成人尸體椎動脈全長、外徑及與鉤突之間關系，結果椎動脈的左右側比較以及男女性別比較，無統計學差異，C5鉤突尖至橫突孔內側壁的距離最小且C5的鉤突高度較其他椎體高，故C5是椎動脈型頸椎病高發部位。

1.4 頸髓和硬膜囊 脊髓由內到外依次是軟脊膜、蛛網膜、硬脊膜。軟脊膜緊貼在脊髓表面;蛛網膜和軟脊膜之間是蛛網膜下腔，有明顯的間隙;硬脊膜和蛛網膜之間是硬膜下隙，幾乎沒有間隙。頸椎微創手術前后入路均有硬膜囊撕裂、脊髓損傷的可能［11，12］。方加虎等［13］開展了較大樣本量正常人頸脊髓測量的研究，所有受試者行頸椎MRI檢查并在MRI片上測量，得出椎體平面平均脊髓矢狀徑明顯大于椎間盤平面平均脊髓矢狀徑;椎體平面平均椎管有效矢狀徑明顯大于椎間盤平面平均椎管有效矢狀徑，從而認為椎間盤平面的脊髓矢狀徑和頸椎管有效矢狀徑與椎體節段是明顯不同的。

1.5 頸部神經根 頸神經前根和后根離開脊髓后，在相應的椎間孔處匯合成脊神經節。在椎間孔內呈后根在上、前根在下走行于頸椎間孔的底部，C3～7頸神經根經同一序數頸椎上方的椎間孔穿出后分為前支與后支。陳佩祥等［14］對椎間孔處神經根觀測，C3～7椎間孔處頸神經上下徑大于前后徑，上下徑除C3與C4、C5之間外，其余神經根之間差異有統計學意義(P均＜0.05);前后徑C5與其他之間、C6與C4之間差異有統計學意義(P＜0.05);除C3與C4、C6與C7外，頸神經根橫截面積與相應頸椎間孔的橫截面積比值差異均有統計學意義(P均＜0.01)。頸椎間孔及其內頸神經根橫截面積比值大小與頸神經根受嵌壓相關［15］。

2 骨性組織結構的解剖測量

2.1 頸椎椎體、椎弓根及椎間隙 目前，對頸椎骨性的解剖學測量研究方法大致有以下幾種:①對干燥骨用游標卡尺測量。劉錦波等［16］對55具成年干燥頸椎骨標本和35例正常人頸椎CT掃描片分別進行測量，結果椎體矢狀徑CT測量值較大，椎體矢狀徑測量值為16.86～19.53 mm。②對防腐固定的尸體本用游標卡尺測量。石銳等［17］使用螺旋CT掃描20具成人防腐脊柱標本后行多平面重建，統計出椎弓根左右兩側沒有顯著性差異，男女間除椎弓根外皮質厚度外，各參數均無顯著性差異。③對活體標本進行CT掃描測量。王剛等［18］對年輕志愿者按性別分組進行CT掃描，測量結果認為無論在男性組或者女性組，同節段椎間隙正中矢狀面前、中、后高度差異均存在統計學意義，表現為后緣高度＜前緣高度＜中點高度。在同節段同部位的測量值，男性組均明顯大于女性組。后兩者解剖測量雖更為接近人體自然狀態，但操作相對復雜，經濟成本高。干燥骨測量法雖有標本干燥風化、松質骨萎縮、骨質缺損及椎骨可能錯位等缺點。但相對直觀準確、快捷，且簡易經濟，是椎骨測量研究中廣為采用的方法。

2.2 椎管及椎間孔 頸椎間孔呈漏斗狀，分為內口區和外口區，內口區為其最狹窄處，故內口區為神經根型頸椎病高發區。而微創下磨除椎間孔后壁，可有效減壓神經根的壓迫。該術式具有創傷小、出血少、住院時間短等優勢，越來越多地被應用于臨床［19，20］。張明才等［21］對 69 例神經根型頸椎病患者的X線片進行觀測，發現不同因素均可導致上位椎體的下關節突沿著關節突關節斜面向后滑動，致使下位椎體的上關節突凸入椎間孔，導致前后徑變窄。Dong等［22］選取20例正常人和36例脊髓型頸椎病患者于中立位使用螺旋CT掃描C4～6，分別計算骨性椎管面積和纖維性椎管面積，并且計算二者的比值即椎管占用率，同時以JOA評分對脊髓型頸椎病患者頸髓功能評價，結果脊髓型頸椎病椎管占有率高于正常人(P＜0.01)，并且患者的JOA評分高低與椎管占有率無相關性。

2.3 側塊 頸椎側塊位于椎體的后外側，椎弓根和椎板的接合部，由上關節突和下關節突組成。在頸椎微創后路手術過程中，為了擴大手術視野，必須打磨頸椎的上關節突，此時對于側塊解剖測量研究顯得十分必要。劉士臣等［23］取30具成年尸體的C3～7作為解剖標本，測得側塊寬度(14.54±2.02)mm，側塊高度(17.08±2.12)mm，頸椎側塊的寬度和高度自C3～7逐漸增大;側塊厚度則由上而下逐漸減小，側塊厚度為(9.78±1.24)mm;側塊上關節面最長徑由上而下逐漸增大，最長徑為(12.32±1.41)mm。曾輝等［24］通過螺旋CT影像學方法觀測下頸椎關節突關節面的形態及其三維空間角度，發現正常人下頸椎關節突關節形態在諸節段的橫軸面、冠狀面及矢狀面不盡相同。橫軸面上，C3～7的上關節面的方向逐漸由朝向正中矢狀面轉向外側，漸漸與下方胸椎的小關節相適應，矢狀面上，C3～7的關節傾角均為銳角，且以C5為中心分布。

綜上所述，隨著醫學科學技術的進步和臨床、科研人員對頸椎病認識程度的提高，頸椎解剖基礎研究越來越深入，特別是結合了X線、螺旋CT、MRI等影像學手段及三維重建軟件技術，使得頸椎解剖在相關組織結構測量方面越來越詳細，將會為臨床診治提供更多的解剖學支持，減少并發癥的發生，擴大手術治療的適應范圍，加快手術入路的速度，使微創外科醫生利用手術中的解剖學標志進行準確定位，從而提高微創手術的安全性和成功率。

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