卵巢子宮內膜異位囊腫的不典型CT征象分析

陳艷，崔利，何江波，彭雨彬，李滿洋，孫希文

(1同濟大學醫學院附屬上海市肺科醫院，上海200433;2上海市寶山區中西醫結合醫院)

卵巢子宮內膜異位囊腫(簡稱內異囊腫)具有侵襲和復發的特點［1］，與卵巢上皮源性腫瘤有關［2，3］。腹腔鏡可發現早期病例［4］，但為有創檢查。在無創性檢查中，超聲是最常用的檢查方法，但易受肥胖影響及腸氣干擾;MRI具有更高的特異性［5］、精確度最高［6］，但對于宮腔內有節育環者其應用受到限制。CT檢查不受節育環限制，受呼吸和腸蠕動影響小，成為首選的檢查方法［7］。但是，因為內異囊腫CT表現多樣，誤診率仍較高。本研究回顧性分析我院經病理證實但CT表現不典型的93例內異囊腫患者的CT征象，旨在提高CT診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2011年9月～2014年9月上海市寶山區中西醫結合醫院經病理證實且CT表現不典型的內異囊腫患者93例，年齡17～55歲，中位年齡36歲;主訴為痛經58例，月經改變10例，不孕7例，腹痛5例，自覺捫及盆腔包塊4例，腹脹4例，體檢發現5例。

1.2 CT檢查方法 采用 GE 16層 MSCT(Light-Speed Ultra-16)及西門子64層MSCT(SOMATOM Definition AS)進行盆腔掃描，均行平掃及增強掃描，掃描層厚和間隔為5～10 mm;靜脈注射非離子型對比劑(碘佛醇，320 mg I/mL)，用量 80～100 mL，高壓注射器流率為2～4 mL/s，增強掃描延遲時間50～60 s。術前CT診斷由2位醫師作出，其中1位主治以上醫師負責審核，術后回顧性閱片由1位副主任醫師與1位主治醫師共同進行。

1.3 統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件。計量資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

93例CT征象不典型者，可歸結為4類:①囊壁表現不典型(Ⅰ類):囊壁伴鈣化者9例，其中呈線狀2例、點狀3例、弧形4例;點狀鈣化位于囊壁上或附于囊壁外，而線狀及弧形鈣化均附于外側壁外。囊壁厚度＞3 mm者17例，外緣光滑銳利者47例;增強后囊壁強化程度＞40 HU者10例，囊壁強化不均勻者4例。②囊液密度不典型(Ⅱ類):CT值＜20 HU者37例、≥45 HU者6例，附壁斑片狀軟組織密度者7例。③囊腫結構不典型(Ⅲ類):其中薄壁單囊且直徑＞80 mm者3例(2例經1.25 mm薄層重建后發現為大囊外附微小囊)，結構為囊內囊者4例。④病變類型不一致(Ⅳ類):單側囊性病變類型不一致者8例，雙側囊性病變類型不一致者10例。

以上不典型表現可獨立存在或多種同時存在，其中僅表現為Ⅰ類26例、Ⅱ類17例、Ⅲ類4例、Ⅳ類2例;同時表現為Ⅰ、Ⅱ類25例，Ⅰ、Ⅳ類9例，Ⅱ、Ⅲ類1例，Ⅰ、Ⅲ囊類2例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類6例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類1例。

術前CT首診與術后病理結果比較，病灶誤診率75.3%(70/93)。其中Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅰ+Ⅱ類誤診率較高，分別為 76.9%(20/26)、35.3%(6/17)、92.0%(23/25);Ⅰ類、Ⅰ+Ⅱ類與Ⅱ類誤診率比較，P 均＜0.05;Ⅰ類、Ⅰ+Ⅱ類誤診率比較，P ＞0.05。

3 討論

內異囊腫為卵巢內異位組織因反復出血、囊壁穿破修復包裹形成。因患者病程長短不一，病灶組成結構、成分不斷變化，囊壁、囊液、結構表現復雜，因此CT征象不典型者表現多樣，且常常多項并存，是導致誤診的重要原因。

不典型征象分析:①囊壁:本組中囊壁鈣化形態雖多樣，但多附于囊壁外而非囊壁本身或囊內，或為特征性表現。漿液性、黏液性囊腺瘤及單純囊腫等其他卵巢囊性病變鈣化多位于囊壁本身或囊內，可予鑒別。內異囊腫的厚壁為囊壁反復穿破修復包裹形成，因而結構疏松，強化較弱，部分內緣及間隔較毛糙，體積大者囊液可見分層。外緣清晰且囊液密度低(CT值＜20 HU)者常因病程短，囊壁穿破次數少，囊液外溢刺激程度輕，因而多發生于年輕患者。首診此類誤診最多，需與單純性囊腫鑒別。MSCT多平面重組圖像較橫軸面圖像能更清晰地顯示正常卵巢［8］，有助于避免誤診。囊壁強化明顯或不均與反復炎癥刺激有關。薄壁強化較明顯者易誤為黃體出血，經對比分析發現出血性囊腫常為單房，而內異囊腫多為多房且雙側發生，無特征性的“環征”［9］，囊壁的不連續、腹腔積血在黃體囊腫破裂中更為常見［10］。厚壁伴囊壁強化明顯者可誤診為膿腫，多數輸卵管膿腫的急性發作有典型的發熱、下腹痛、盆腔腫塊等病史［11］不難鑒別，但異位囊腫伴發感染時常需手術及病理診斷［12］。②囊液:CT值≥45 HU者誤診率較低，僅2例與子宮粘連緊密者誤診為漿膜下肌瘤，子宮平滑肌瘤邊緣偶爾可見陷入的子宮內膜腺體，但很少形成囊腔［13］。增強后內異囊腫有邊緣(囊壁)輕度強化而中央區(囊液)無強化且中央區密度皆較均勻有助于鑒別。囊內附壁條片狀軟組織密度者易誤診為交界性囊腺瘤。交界性及惡變囊腺瘤伴可強化的局部囊壁增厚或壁結節［14］，內異囊腫內附壁條狀或片狀軟組織密度或高密度影為凝血塊，因而無強化且形態多樣，且因重力作用多附于后壁可與鑒別，但部分因囊液背景較高增強前后對比分析困難。③囊腫結構:薄壁單囊且直徑＞80 mm，經1.25 mm薄層重建后發現2例實為大囊外附緊貼囊壁的微小衛星囊的結構，因此對此類病灶行薄層掃描可減少誤診。黏液性囊腺瘤子囊內可見孫囊，為特征性表現［15］，其囊壁表面光滑無粘連。本組中2例外緣清晰且結構為囊內囊者與之鑒別困難，均誤診。④其他:本組病例中單側囊性病變類型不一致者或雙側囊性病變類型不一致者并不少見，且誤診率極高。故對多囊病灶要仔細觀察詳加分析，若同側或兩側病灶囊腫間形態、密度差別明顯，要考慮到多種疾病共存的可能。

綜上所述，內異囊腫不典型CT征象表現多樣，其中囊壁表現不典型為導致誤診的最主要因素，結合囊壁不典型征象的發生規律、對圖像進行薄層重建或隨訪復查可減少誤診、提高術前診斷率。

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