超細支氣管鏡下支架置入治療腫瘤性氣道狹窄療效觀察

張衛明，史小武(武漢市中心醫院，武漢430014)

超細支氣管鏡下支架置入治療腫瘤性氣道狹窄療效觀察

張衛明，史小武
(武漢市中心醫院，武漢430014)

摘要:目的探討超細支氣管鏡下氣道支架置入術治療腫瘤性氣道狹窄的療效。方法選擇45例腫瘤性氣道狹窄患者，在超細支氣管鏡引導下置入氣道支架，觀察氣道支架置入前后患者咳嗽、咳痰的情況，患者的血氣分析、CRP、FEV1、肺部感染及PS評分的變化，隨訪觀察支架置入后的療效和并發癥。結果45例患者共置入50個氣道支架，置入后咳嗽、咳痰癥狀好轉，血氣分析、CRP、FEV1、肺部感染及PS評分顯著改善。結論超細支氣管鏡下氣道支架置入術對于腫瘤性氣道狹窄的患者安全有效，能有效控制氣道狹窄合并的肺部感染，改善呼吸功能，糾正低氧血癥，提高患者生活質量。

關鍵詞:超細支氣管鏡;氣道支架;氣道狹窄

腫瘤性氣道狹窄是多種頸、胸部腫瘤發展至中晚期壓迫主氣道后的嚴重并發癥［1］，臨床表現為進行性呼吸困難、頑固性咳嗽、反復肺部感染合并低氧血癥等癥狀。部分患者氣道多處狹窄、氣管扭曲、大氣道嚴重狹窄，行常規電子支氣管鏡下氣管支架置入風險大，被列為手術禁忌證。2009年10月～2014年2月，我們對45例腫瘤性氣道狹窄患者實施超細電子支氣管鏡引導下氣道支架置入術，以改善患者的生活質量，取得較滿意效果?，F報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本文45例腫瘤性氣道狹窄患者，男29例、女16例，年齡33～81(61.5±7.5)歲。均經組織病理學確診為惡性腫瘤，非小細胞肺癌27例，小細胞肺癌4例，食管癌7例，縱隔淋巴瘤2例，甲狀腺癌4例，惡性胸腺瘤1例。其中氣管扭曲16例，狹窄部位＞2處12例(狹窄部位最多6處，最狹窄處氣道直徑僅3 mm)，合并食管氣管瘺3例，氣管縱膈瘺1例。狹窄位于氣管上段2例，中段7例，下段13例;右主支氣管狹窄14例，左主支氣管狹窄9例。

1.2術前準備Olympus BF-XP260F超細電子支氣管鏡，外徑2.8 mm，管道直徑1.2 mm;氣道支架(南京微創醫學科技有限公司)包括覆膜或無覆膜支架，支架直徑10、12、14、16、18、20、22 mm，支架長度30、40、50、60、70、80 mm，恢復溫度33～36℃;置入器直徑4 mm、長度600 mm;呼吸道不折導絲直徑0.035 mm、長度2 000 mm。術前進行胸部64排CT支氣管樹成像及超細電子支氣管鏡檢查，根據CT和超細電子支氣管鏡檢查結果選擇支架，根據狹窄部位是否合并食管氣管瘺或氣管縱隔瘺決定是否選擇覆膜支架。準備搶救藥品、器械及監護儀器，作好氣管插管的準備，備好有創呼吸機。

1.3手術方法術前禁食8 h。術前15 min給予阿托品針0.5 mg、咪達唑侖5 mg靜注。麻黃素鼻腔內噴霧，地卡因口咽部及鼻腔麻醉，2%利多卡因環甲膜穿刺麻醉。患者平臥，進行高流量鼻導管氧療，放入口墊。將超細電子支氣管鏡經口腔插入至氣管狹窄處，經活檢孔置入導絲并越過狹窄部位約1～2 cm固定，退出超細電子支氣管鏡。將裝有支架的置入器沿導絲經口腔插入氣管，同時經鼻腔再次插入超細電子支氣管鏡進行同步監視。當置入器到達狹窄部位并確認遠端再無狹窄后，開始退外套管，逐步釋放支架，退出置入器和導絲。用超細電子支氣管鏡觀察狹窄部位是否被覆蓋，檢查支架是否完全彈開，支架內部有無異常折疊，并吸出遠端異常分泌物。待確認氣道支架置入后形態正常、位置良好并完全覆蓋狹窄部位上下各至少0.5 cm后，退出超細電子支氣管鏡。術后常規進行抗感染、抗炎、祛痰、解痙治療。

1.4觀察指標術前常規檢查血常規、凝血常規、肝腎功能、血氣分析、CRP、心肌酶、肺功能，術后復查血氣分析指標PaO2、炎癥指標CRP及肺功能指標FEV1。術前及術后1周采用PS評分評價患者的體力狀態: 0分:活動能力完全正常; 1分:能自由走動及從事輕體力活動，不能從事較重的體力活動; 2 分:能自由走動及生活自理，但喪失工作能力，日間不少于一半時間可以起床活動; 3分:生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅; 4分:臥床不起，生活不能自理; 5分:死亡。術后第2天及第1、3、6、12個月復查胸部CT支氣管樹成像或支氣管鏡，觀察支架形態及位置，咳嗽、呼吸困難、肺部感染等癥狀有無改善，支架內及支架上下端有無新的狹窄及肉芽組織增生或新發的瘺口等。

1.5統計學方法采用SPSS15.0統計軟件，結果以珋x±s表示，組間比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1治療結果45例患者共置入普通氣道支架50個，覆膜支架5個。一次性置入成功42例(93.3%) ; 1例因患者劇烈咳嗽導致支架移位，取出支架重新放置; 2例因放置支架位置過深，用異物鉗鉗夾支架邊緣調整位置后正常。4例實際狹窄段過長，用2個氣管支架先后疊套置入后解除狹窄，1例因食管氣管瘺的瘺口呈裂紋狀，用2個覆膜支架重疊覆蓋。支架置入后患者呼吸困難立刻緩解，肺部感染逐漸好轉;合并食管氣管瘺者進食后嗆咳癥狀消失，復查食管碘油造影未見造影劑進入氣管;合并氣管縱隔瘺者支架置入后縱隔感染得到控制。45例中，37例因一般情況好轉繼續抗腫瘤治療。支架置入術后6個月內死亡8例，6～12個月死亡6例，生存超過12個月31例，超過15個月26例，中位生存時間17.6個月。氣道支架置入前后患者PS評分、CRP、FEV1、PaO2比較見表1。

表1　45例患者氣道支架置入前后PS評分、CRP、FEV1、PaO2比較(±s)

注:與治療前比較，*P＜0.01。

觀察時間　PS評分(分)　CRP(mg/dL)　FEV1(L)　PaO2(mmHg)治療前2.59±0.61　6.42±2.26　1.48±0.35　51.97±7.06治療后　1.26±0.42*　2.52±1.09*　2.15±0.63*68.31±4.87*

2.2術后并發癥情況支架置入后，出現咽喉痛、胸骨后隱痛6例，考慮為經支氣管鏡支架置入術后正常反應，給予常規解熱鎮痛藥物對癥治療后緩解。刺激性咳嗽9例，給予鎮咳及超聲霧化后癥狀在1周內逐漸消失;痰中帶血7例，給予常規抗感染及止血治療后癥狀消失; 2例術后3個月復查電子支氣管鏡發現支架邊緣有肉芽組織生長并導致支架內分泌物潴留，給予支氣管鏡下氬氣刀治療及局部灌洗治療后好轉; 3例術后6個月復查發現氣道腫瘤進一步發展導致新的狹窄出現，再次給予支架置入治療后癥狀緩解; 1例術后9個月發現支架邊緣出現瘺口并出現進食后嗆咳，給予氣道覆膜支架置入后癥狀消失; 1例術后10個月因大咯血猝死。

3　討論

腫瘤性氣道狹窄特別是有氣道多處狹窄、氣管扭曲［2］、大氣道狹窄部氣道直徑小于4 mm及合并有瘺口的患者［3-4］，是氣道介入治療的難點甚至禁區?；颊咭蚰[瘤引起氣道阻塞、排痰不暢，常合并阻塞性肺炎或肺不張;合并食管氣管瘺者，常因食物通過瘺口進入氣管而引發肺部感染。使用超細電子支氣管鏡引導下置入氣管支架能有效緩解急性癥狀，提高患者的生活質量［5，6］，改善痰液引流，控制肺部感染，為后續治療贏得寶貴的時間窗。超細電子支氣管鏡有極細的混合內鏡，可提高末梢支氣管插入性能［7］，通過改良彎曲半徑可提高先端部的跟蹤性能，對腫瘤性復雜氣道狹窄可以開展更多、更復雜甚至以前認為不可能完成的氣道介入治療。本研究中，16例氣管扭曲及11例2處以上氣管狹窄患者均在超細電子支氣管鏡介入下成功放置氣道支架。由于氣道狹窄情況復雜，操作時需注意以下幾點:①超細電子支氣管鏡管道直徑僅1.2 mm，如果患者分泌物較濃稠會出現吸引困難，發生管道堵塞，對此類患者建議先期盡量控制感染，加強祛痰治療，術前皮下注射阿托品以減少氣道內分泌物。②超細電子支氣管鏡韌度好、彎曲度大，操作時易翻轉，因此插入時動作要輕柔，保持鏡身在各個腔道中央通過，避免貼壁操作。釋放支架時，要求患者屏氣或淺慢呼吸，防止支架移位。支架完全釋放后，需仔細檢查支架是否完全彈開，形態及位置是否恰當，支架內有無異常折疊等。選擇恰當的氣道支架既能減少術后并發癥，也是治療成功的關鍵［8］。原則上選用中等強度的支架，一般支架內徑與狹窄段正常氣管內徑比例為1∶1.1～1∶1.2，支架的實際長度要長于狹窄段上下至少各0.5 cm［9］。

對腫瘤合并氣道狹窄患者行氣道支架置入，可撐開狹窄的氣道，改善通氣狀態，立即緩解呼吸困難癥狀，保持呼吸道通暢［10］。重度氣道狹窄患者的病變氣管、支氣管呈縫隙樣改變，易合并嚴重的肺部感染［11］。氣道支架置入能很好地促進排痰，加上合理使用相關抗生素，能有效改善肺部感染。本研究顯示，支架置入術后患者咳嗽、咳痰癥狀較術前顯著改善，炎癥因子CRP水平較術前明顯降低。本研究顯示，45例患者在支架置入術后呼吸困難癥狀、FEV1、PaO2均較術前顯著改善，提示患者氣道阻塞及缺氧狀態均有所好轉。術后患者的PS評分顯著提高，表明體力狀態好轉，生活質量得到改善。

總之，超細電子支氣管鏡引導下氣道支架置入術治療合并肺部感染的腫瘤性復雜氣道狹窄安全、有效，可以解除患者的急性癥狀，有效控制肺部感染，改善缺氧狀態，提高其生活質量。

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(收稿日期:2014-10-01)

通信作者:史小武

文章編號:1002-266X(2015)18-0065-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R768.1

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.18.024