胸大肌肌皮瓣與前臂皮瓣在舌再造術中的應用

李永平，魏奉才(山東大學口腔醫學院，濟南500;山東大學齊魯醫院)

胸大肌肌皮瓣與前臂皮瓣在舌再造術中的應用

李永平1，魏奉才2
(1山東大學口腔醫學院，濟南250012;2山東大學齊魯醫院)

摘要:目的探討胸大肌肌皮瓣與前臂皮瓣在舌再造術中的應用價值。方法對28例舌癌患者實施根治術加皮瓣轉移舌再造術，其中17例2/3～全舌切除者采用胸大肌肌皮瓣，11例1/3～3/4舌切除者采用前臂皮瓣。觀察皮瓣成活率與術后并發癥的發生情況，術后3、6個月進行療效指標評分。結果胸大肌組皮瓣成活率為100%，前臂組出現皮瓣壞死1例，皮瓣成活率90.9%。兩組術后3個月與術后6個月的療效指標評分差異無統計學意義。結論胸大肌肌皮瓣與前臂皮瓣在舌再造術中成活率高，并發癥發生率低，術后舌功能恢復良好。

關鍵詞:舌缺損;舌再造術;外科皮瓣;胸大肌肌皮瓣;前臂皮瓣;舌癌

舌癌是最常見的口腔惡性腫瘤，舌癌根治術后可造成嚴重的組織缺損，影響進食、吞咽及言語等功能［1］，嚴重損害患者心理健康及生活質量。近年來，隨著功能外科的發展，臨床常應用多種皮瓣對不同程度的舌缺損進行重建，取得較好的療效。本研究觀察了胸大肌肌皮瓣與前臂皮瓣在舌再造術中的應用效果，現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集我院2012年1月～2014年1月收治的舌癌患者28例，男19例、女9例，年齡44 ～69歲、平均55歲。均經病理檢查確診，臨床分期Ⅱ期9例，Ⅲ期13例，Ⅳ期6例。均未發現遠處轉移。

1.2皮瓣設計及舌再造術方法術前評估舌缺損情況。全組均行舌癌根治加皮瓣轉移舌再造術，對舌切除1/3～3/4者11例采用前臂皮瓣修復術(前臂組)，2/3～全舌切除者17例行胸大肌皮瓣修復術(胸大肌組)［2］。

1.2.1胸大肌肌皮瓣根據舌缺損的大小設計皮瓣大小，沿胸大肌內側切開向下分離胸大肌，電刀切斷胸大肌于肋軟骨及肋間肌表面的附著，然后用手指沿胸大肌與胸壁之間向上作鈍性分離，暴露深面的胸小肌、胸大肌后方的胸肩峰動脈胸肌支，定位該動脈即定位血管蒂的走行。血管蒂的解剖通常在胸外側動脈的兩側各保留寬度約2 cm的肌肉，厚度約為全層的一半，在鎖骨下方5 cm以內的范圍，血管蒂僅包含單純的血管和筋膜，不含肌纖維，這樣使胸大肌皮瓣成為島狀皮瓣，避免血管蒂通過隧道后受壓迫。胸大肌皮瓣向上方轉移時，以胸肩峰動脈為轉折點，血管蒂從鎖骨下穿過，將皮瓣縫合于舌部缺損區，并縫合各傷口，胸部供區與頸部均放置負壓引流管［3］。

1.2.2前臂皮瓣標記頭靜脈與橈動脈的走向，以二者中點連線作為皮瓣中線，根據舌缺損的大小設計皮瓣大小及形態。上止血帶后，在前臂淺筋膜下進行鈍性分離，將橈動脈、橈靜脈及皮瓣由遠及近翻起，游離橈血管蒂與頭靜脈，并將其切斷、結扎，術中注意保護橈神經淺。完成皮瓣制備后將其轉移至舌部缺損區，吻合血管，先靜脈后動脈，生理鹽水沖洗，保持術野清晰，放置負壓引流管。供區采用腹部全厚皮片移植，間斷縫合后打包加壓包扎［4］。

1.3手術效果評價觀察兩組皮瓣成活率與術后并發癥的發生情況。術后3、6個月復診，按照舌再造后臨床療效評定指標［5］進行評分。術后外形:由好到差依次分為10分、8分、6分、4分、2分、0分;患者滿意度:由滿意到不滿意分為10分、8分、6分、4分、2分、0分;患者術后工作狀況:術后從事更好的工作10分，無變化8分，因手術更換工作6分，因手術從事較差的工作4分，待業2分，失業0分;飲食:不受限制10分，輕度受限制8分，進固體食物時明顯受限制6分，精細或流質飲食4分，輔助性流質2分，不能經口腔進食0分;口腔閉合功能:正常閉合10分，睡覺時流涎8分，進食時流涎6分，休息時少量流涎4分，持續流涎2分，無功能0分;張口度:大于三指10分，兩指半到三指8分，兩指到兩指半6分，一指半到兩指4分，一指到一指半2分，一指以下0分;口腔容納水測試:＞50 mL 10分，49.9～40 mL 8分，39.9～30 mL 6分，29.9～20 mL 4分，19.9～10 mL 2分，＜10 mL 0分;咀嚼:正常10分;咀嚼較多食物時困難8分，咀嚼少量食物時困難6分，半固體4分;流質2分，管食或胃管0分;咬合:正常10分，輕度錯頜8分，中度錯頜6分，明顯錯頜4分，嚴重錯頜2分，無牙頜0分;語言表達:語音清晰10分，稍有偏差但完全能聽懂8分，有偏差但能聽懂6分，明顯有偏差但仍能聽懂4分，談論已知話題仍能聽懂2分，完全無法理解0分;吞咽:正常10分，輕度困難8分，中度困難6分，重度困難4分，誤吸2分，嚴重誤吸0分;供區功能障礙:無障礙10分，部分精細動作障礙8分，輕度障礙6分，中度障礙4分，中重度障礙2分，重度障礙0分。

1.4統計學方法采用SAS9.13軟件，對兩組術后3個月與術后6個月的療效指標評分行t檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1成活率及并發癥胸大肌組皮瓣全部成活，成活率為100%;其中1例患者胸部供區出現積液，經換藥治療后傷口痊愈。前臂組皮瓣出現壞死1例，成活率90.9%，余皮瓣未見明顯并發癥。

2.2術后3、6個月療效指標評分前臂組1例皮瓣壞死，皮瓣移植手術失敗，后取腹部全厚皮片修復舌缺損創面，未納入療效指標評分。兩組術后6個月的療效指標評分與術后3個月比較，差異均無統計學意義。見表1。

表1　胸大肌組與前臂組術后3、6個月療效指標評分比較(分，±s)

組別　n 術后外形　患者滿意度　術后工作狀況　飲食　口腔閉合功能　張口度胸大肌組17術后3個月　7.06±1.25　6.82±1.01　7.65±1.46　6.82±1.01　7.29±2.62　7.41±1.54術后6個月　7.29±1.21　7.65±1.46　6.24±1.01　6.71±0.99　7.41±1.70　7.53±1.50前臂組　10術后3個月　7.27±1.35　7.09±1.04　8.00±1.55　6.91±1.38　7.09±2.41　7.45±1.29術后6個月　7.45±1.29　8.00±1.55　6.18±1.06　7.09±1.38　7.27±1.35　7.64±1.21組別　n 口腔容納水測試　咀嚼功能　咬合　語言表達　吞咽　供區功能障礙胸大肌組17術后3個月　7.18±1.42　6.47±0.87　9.18±1.68　6.82±1.89　7.53±1.67　8.35±1.27術后6個月　7.53±1.50　6.71±1.85　9.77±1.01　6.59±1.79　7.65±1.46　8.47±1.71前臂組　10術后3個月　7.27±1.01　6.91±1.83　9.27±1.77　7.09±2.41　7.09±1.04　8.55±2.76術后6個月　7.45±1.29　6.91±1.83　9.64±1.42　7.09±2.88　7.63±1.21　8.73±2.37

3　討論

舌再造術的常用修復方法有帶蒂肌皮瓣和吻合血管的游離皮瓣，前者包括胸大肌肌皮瓣、頦下島狀瓣、背闊肌皮瓣等，后者包括前臂游離皮瓣、游離股前外側皮瓣等。胸大肌肌皮瓣目前廣泛用于口腔頜面外科，是口腔頜面部惡性腫瘤切除術后即刻修復的重要皮瓣之一［6］。胸大肌肌皮瓣解剖結構恒定，變異性低，血供可靠，成活率高，并發癥少;其皮瓣組織量大，可提供足夠的組織，消滅死腔，保證舌體外形飽滿;其血管肌肉蒂可保護頸部大血管，減輕頸部畸形;其血供豐富，抗感染能力強;無需顯微技術，手術操作相對簡單，手術時間相對較短。但供區破壞胸壁外形，使乳房變形、乳頭移位，女性患者不易接受，且胸部豐滿的患者常因皮瓣內的脂肪層較厚、含有乳腺組織而使皮瓣過于臃腫［7］。本研究中，17例患者移植帶蒂胸大肌肌皮瓣均全部成活，成活率為100%;其中1例患者出現胸部供區出現積液，經換藥治療后傷口痊愈，皮瓣成活良好。

前臂游離皮瓣具有成功率高、并發癥少等特點。前臂游離皮瓣組織相對較薄，柔軟，可折疊塑形，血管蒂較長，不存在二次斷蒂;修復后的皮瓣表皮在口腔內逐漸呈黏膜化改變，利于恢復舌體的生理功能;如果行神經吻合術，可制成有感覺的皮瓣［8，9］。但該術式對血管要求比較高，不適用于對頜下區血管硬化和受損患者;另外供區不隱蔽，需腹部取皮修復前臂供區，供區失去一條主動脈干;而且該皮瓣的穿支血管變異可能性大，手術難度及手術風險增加，需要顯微外科技術，花費時間長［2］。本研究中11例移植前臂皮瓣的患者皮瓣成活10例，成活率90.9%，1例皮瓣壞死，后取全厚皮片修復舌缺損創面，愈合后舌體外形欠佳，吞咽、咀嚼功能尚可。

本研究中17例胸大肌皮瓣及10例前臂皮瓣轉移舌再造術成功者，均舌體外形飽滿、患者自我滿意度較高，術后2～3周患者均能拔除鼻飼管，經口腔進食，經指導鍛煉后，吞咽、咀嚼功能可。多數患者語言功能恢復可，言語稍有偏差但基本能聽懂。所有患者均無嚴重的供區功能障礙。

綜上所述，采用胸大肌肌皮瓣與前臂皮瓣進行舌再造術均可獲得滿意效果，胸大肌肌皮瓣組織量大，可提供足夠的組織，填塞死腔，保證舌體外形飽滿，同時減輕頸部畸形，適用于全舌或近全舌切除后的舌再造;前臂皮瓣皮膚柔軟且皮下組織較薄，適用于缺損組織量不大、不需要用大量組織填塞死腔的缺損，適用于半舌切除后的舌再造。兩種皮瓣各有其優缺點，臨床應根據缺損部位、形態、大小及患者具體情況制定個體化方案，以達到理想的修復效果。

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(收稿日期:2015-03-16)

通信作者:魏奉才

文章編號:1002-266X(2015)18-0085-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R739.86

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.18.033