CT引導下射頻消融治療肺癌36例臨床分析

張康，張魯昌，張廣敬，劉計寬，崔宏偉，潘芬

(濟寧市第一人民醫院，山東濟寧272001)

肺癌的治療，目前仍以外科手術為主。但由于缺乏早期診斷的有效方法，且肺癌發病群體年齡偏大，多合并心肺并發癥，約70%患者失去了手術治療的最佳時機。近10年來，射頻消融術作為一種新的局部治療手段運用于肺部腫瘤的治療，取得了很好的臨床效果［1］。2009年6月～2012年12月我院在CT引導下射頻消融治療肺癌36例。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在本院胸外科住院的肺癌患者36例，男22例、女14例，年齡44～81歲，平均62.5歲。術前病理學診斷明確，腺癌25例、鱗癌10例、小細胞肺癌合并副腫瘤綜合征1例;其中Ⅲa期7例，Ⅲb期12例，Ⅳ期17例;術前發現骨轉移1例，腦轉移2例，肺內轉移14例。36例患者共41個病灶行CT引導下經皮肺穿刺射頻消融術，病灶最大直徑3.0～9.6(4.21±2.13)cm。術前檢查血常規、凝血功能、肝腎功能、腫瘤標志物等未見異常。

1.2 方法

1.2.1 射頻消融操作方法 采用WE 7568多極射頻腫瘤消融儀(北京為爾福電子公司生產)，CT引導下射頻消融針經皮穿刺，方法與經皮肺穿刺活檢方法類似。根據患者腫瘤位置選擇合適的體位，CT掃描定位后于消融治療前給予患者適當的鎮靜劑，根據病灶的位置、大小、形態選擇合適的射頻消融針，根據CT掃描確定穿刺點和進針方向以及深度。常規選擇局部浸潤麻醉后，在皮膚穿刺點做一長約0.5 cm的小切口，將消融電極經皮穿刺至腫瘤組織;明確消融電極的頭部位置合適后，展開消融針子針至合適直徑，進針路徑需避開較大氣管、血管，并盡可能插入腫瘤中心部位。一般設定消融溫度為90℃，根據腫瘤的大小決定消融時間。瘤體直徑在3 cm以下者，消融治療時間為5～10 min;瘤體直徑3～5 cm者，治療時間為15 min;瘤體直徑在5 cm以上者，每次治療時間為15～25 min。使消融范圍超過病變區延伸至正常組織1～2 cm，以保證瘤灶被完全包括在消融電極作用范圍內，達到腫瘤組織充分壞死的目的。

1.2.2 消融相關處理 術前患者簽署知情同意書、禁飯食2 h，嗎啡10 mg肌注，白酶蛇毒血凝酶1 kU肌注。術中患者如有咯血，給予白酶蛇素血凝酶1 kU靜推。疼痛、咳嗽者可經注水孔向病灶內注入適量利多卡因。術后再次CT掃描，觀察病灶變化及有無氣胸、出血等并發癥，確定患者無異常反應時返回病房，靜臥2 h。預防性使用抗生素3 d。根據患者病情給予放化療和生物靶向治療，同期處理其他轉移灶，部分患者根據影像再次射頻消融治療。

1.2.3 療效判斷標準 腫瘤治療效果以CT檢查結果作為療效判斷的標準(腫瘤大小以射頻消融后5 min掃描結果為基準)，治療后每1～2個月行胸部CT掃描(腫瘤大小及CT值以原始掃描結果為基準)、肺親腫瘤顯像檢查(T/N值以射頻消融治療前攝取值為基準)，了解腫瘤大小、活性變化，結合隨訪病變區縮小范圍作為評價治療是否有效。腫瘤完全壞死:①治療后即時改變表現為CT值減低，病灶增大。②1～3個月內壞死灶與治療后即時改變相同或縮小。③3個月后壞死灶逐漸縮小，并呈低密度改變;如病灶沒有明顯縮小，但CT增強掃描未見強化也提示壞死。腫瘤進展:常規增強掃描腫瘤仍可出現強化或隨訪中發現腫瘤體積增大超過25%。腫瘤部分壞死:介于完全壞死和進展之間。腫瘤治療有效包括腫瘤完全壞死和部分壞死。

2 結果

2.1 臨床療效 ①胸部CT掃描:射頻消融術結束后即刻復查CT，患者病灶陰影均增大20% ～30%，病灶周邊出現磨玻璃樣改變。35個病灶CT值降低，4個病灶CT值無明顯改變，2個病灶CT值增加。射頻消融術后1個月復查CT，病灶大小與原腫瘤相比變化不明顯。術后3個月復查CT，32個病灶腫瘤部分壞死，4個病灶腫瘤無變化，5個病灶腫瘤進展。②肺親腫瘤顯像改變:射頻消融術后1個月復查，37個病灶T/N值較基準值降低，3個病灶無明顯改變，1個病灶較前增加。治療后33例患者發熱、咳嗽、咯血、胸痛、副腫瘤綜合征引起的電解質紊亂等癥狀減輕;3例癥狀加重，主要為發熱，考慮合并肺部細菌感染。

2.2 并發癥 12例患者出現并發癥，包括氣胸5例，咯血3例，肺炎6例;圍術期無病例因射頻消融治療死亡。

3 討論

目前射頻消融治療在世界范圍內被廣泛接受，是最為成熟的熱損傷治療技術［2］。該技術引入我國后，在肝癌、肺癌的治療方面得到廣泛應用。射頻消融的原理是在腫瘤組織內施以一定頻率的射頻電流，產生高頻率電磁波，組織內極性分子發生高速震蕩產生摩擦，將射頻能轉化為熱能，當溫度達到90℃，可有效快速地殺死局部腫瘤細胞，使腫瘤原位滅活［3］。

CT引導射頻消融治療肺癌效果與肺癌組織學類型無關，與病灶的大小、位置關系密切。直徑＜5 cm，尤其是＜3 cm的周圍性腫瘤，一次治療可使癌腫組織完全毀損，效果良好。對于直徑＞5 cm或多發病灶，采取分次、多針穿刺、多層面等方法，可使病灶得到有效治療［4］。周圍型肺癌的療效比中央型肺癌好，因中心型肺癌靠近大血管、大氣管，射頻時多難以全面徹底毀損;同時中心型肺癌腫塊位于肺門大血管，因血流帶走大量熱量，造成腫瘤內熱量不易蓄積，難以形成凝固性壞死。本研究中1例小細胞肺癌廣泛期合并副腫瘤綜合征患者，治療后第2天，患者副腫瘤綜合征所致味覺改變即得到糾正，3 d后電解質紊亂得到糾正，結合足葉乙甙加順鉑方案化療6個周期、縱隔轉移區放療，經隨訪患者已存活16個月，效果良好。射頻消融時，消融范圍邊緣應超過腫瘤邊緣0.5～1 cm，以殺死周邊部分生長最活躍的腫瘤。CT引導下射頻消融治療肺癌由于是在局麻下進行，消融治療過程中盡可能避開壁層胸膜，可減少治療產生的疼痛感及術后胸腔積液的產生。

CT引導射頻消融治療肺癌最常見的并發癥是氣胸，據報道其發病率為9% ～52%［5］。本研究中，氣胸發生率為13.9%(5/36)。氣胸多發生于合并肺大皰、肺氣腫的老年患者以及病變位置不易穿刺需反復穿刺者，一般經簡單處理如胸穿抽氣、胸腔穿刺置管或胸腔閉式引流可恢復。我們認為良好的穿刺技術、避免重復穿刺，可以很大程度上避免氣胸的發生。胸腔出血、咯血也是CT引導射頻消融常見的并發癥，穿刺時間越長，患者出現并發癥的概率越大。因此，CT引導射頻消融治療肺癌要求穿刺準確、快速。其他術后并發癥包括胸部疼痛、術后發熱、胸腔積液等。胸部疼痛可能是熱損傷致胸膜炎導致，術后發熱常見原因是吸收熱，多系射頻消融治療后病灶壞死吸收所致。我們主張射頻消融治療后常規使用抗生素預防感染治療，可很大程度上避免術后感染的發生。胸腔積液常合并發熱，可視積液量多少，盡早抽出可減輕發熱、憋喘等癥狀。

肺CT掃描是隨訪觀察射頻消融治療效果的主要手段，CT的近期改變主要有病灶周圍磨玻璃樣改變、CT值降低、3個月以內的近期病灶增大。消融治療后3個月以上病灶變小及CT值降低，常提示腫瘤治療效果良好［6，7］。肺親腫瘤顯像可反映腫瘤活性變化，在一定程度上可評價治療效果。CT引導射頻消融治療適用于無手術指征或拒絕手術的原發性或轉移性肺癌患者、肺癌手術后復發或不適合放化療效果不明顯患者［8］。作為一種局部物理治療手段，射頻消融治療具有腫瘤滅活效果好、微創安全、恢復快、可重復多次操作等優點［9］。缺點是經皮穿刺腫瘤時稍有偏差，就會導致穿刺失敗或消融不全，尤其是腫瘤位置較深時，消融時可能損傷鄰近大血管、支氣管等，需要與放化療、生物靶向治療等相結合［10～12］。

［1］Pennathur A，Luketich JD，Abbas G，et al.Radiofrequency ablation for the treatment of stageⅠnon small cell lung cancer in high risk paticnts［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2007，134(4):857-864.

［2］Dupuy DE，Zagoria RJ，Akerley W，et al.Percutaneous radiofrequency ablation of malignancies in the lung［J］.Am J Roentgenol，2000，174(1):57-59.

［3］Golberg SN，G azelle GS，Halpern EF，et al.Radiofrequency tissue ablation:importance of local temperature along the electrode tip exposure in determining lesion shape and size［J］.Acad Radiol，1996，3(3):212-218.

［4］支修益，劉寶東.肺癌射頻消融治療現狀與進展［J］.中華臨床醫師雜志，2009，3(1 1):1775.

［5］Nomura M，Yamakado K，Nomoto Y，et al.Complications after lung radiofrequency ablation:risk factors for lung inflammation［J］.Br J Radiol，2008，81(963):244-249.

［6］Anderson EM，Lees WR，Gillams AR.Early indicators of treatment success after percutaneous radiofrequency of pulmonary tumors［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2009，32(3):478-483.

［7］Jin GY，Lee JM，Lee YC，et al.Primary and secondary lung malignancies treated with percutaneous radiofrequency ablation:evaluation with follow-up helical CT［J］.Am J Roentgenol，2004，183(4):1013-1020.

［8］張麗云，王忠敏，貢桔，等.肺癌射頻消融治療進展［J］.介入放射學雜志，2009，18(1):67-71.

［9］毛中鵬，王磊，馬熙，等.螺旋CT引導肺癌射頻消融治療應用及近期療效分析［J］.現代腫瘤醫學，2012，20(12):2516-2518.

［10］王科，曹金梁，王煒華，等.射頻消融在肺癌治療中的應用進展［J］.內蒙古醫學雜志，2009，41(11):1326-1328.

［11］蔣錫初，游慶軍.射頻消融聯合DP方案治療晚期非小細胞肺癌安全性觀察［J］.山東醫藥，2008，48(30):104-105.

［12］趙健，吳一龍，王遠東，等.射頻消融聯合放化療治療局部晚期非小細胞肺癌［J］.臨床腫瘤學雜志，2004，31(8):495-497.