腎移植術后不同時間發病的肺部混合感染患者臨床資料分析

郭進明，于立新(南方醫科大學南方醫院，廣州510515)

腎移植術后不同時間發病的肺部混合感染患者臨床資料分析

郭進明，于立新
(南方醫科大學南方醫院，廣州510515)

摘要:目的探討腎移植術后不同時間發病的肺部混合感染(MPI)患者的臨床特點及其預后。方法50例腎移植術后MPI患者，以腎移植術后MPI發病時間分為早期組(發病時間＜3個月) 7例、中期組(3～12個月) 33例、遠期組(＞12個月) 10例。觀察3組MPI患者的一般資料、病原體診斷及治療效果。結果早期組、中期組、晚期組體質量指數分別為(21.2±1.7)、(21.5±2.4)、(23.5±2.1) kg/m2，住院時間分別為(32.3±31.7)、(22.5 ±18.7)、(36.1±11.4) d，發生重癥肺部感染分別為9、30、3例，3組比較，P均＜0.05。早期組中細菌感染7例、真菌感染3例、無病毒感染，中期組中細菌感染33例、真菌感染22例、病毒感染23例，遠期組中細菌感染10例、真菌感染7例、病毒感染7例，3組病毒感染比較，P＜0.01。早期組3例發展為重癥肺炎，無死亡病例;中期組30例發展為重癥肺炎，死亡2例;遠期組9例發展為重癥肺炎，死亡1例。結論早期腎移植術后MPI患者相對中、遠期MPI患者較少發展至重癥肺部感染;遠期MPI患者體質量指數較早、中期患者高;早、遠期MPI患者住院時間較中期患者長。

關鍵詞:腎移植;術后并發癥;肺部感染

腎移植為治療慢性腎功能衰竭的一種重要治療方法，而肺部感染是腎移植術后最主要的感染并發癥，亦是造成腎移植受者死亡的主要原因。近年來，隨著新型強效免疫抑制劑臨床使用的增加、感染預防性治療的日益推廣，以及診斷技術的不斷完善，傳統的腎移植術后的肺部感染特征和形式發生相應變化。肺部混合感染(MPI)為嚴重影響腎移植受者及其移植腎存活的重要原因之一，發生率不斷升高。不同階段MPI臨床表現、病原學特征不盡相同，且其病情復雜、進展迅速，嚴重者可發展為重癥肺部感染。本研究回顧性分析了50例腎移植術后不同時間發病的MPI患者的臨床資料。現報告如下。

1　資料分析

2007年1月～2014年1月在南方醫科大學南方醫院完成并且堅持隨訪的腎移植受者605例，其中發生MPI 50例，發病時間＜3個月(早期組) 7例，3～12個月(中期組) 33例，＞12個月(遠期組) 10例。3組患者肺部感染診斷符合下列標準:新近出現咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等癥狀;發熱;肺部濕啰音和(或)實變體征;白細胞總數＜4×109/L或＞4 ×109/L，伴或不伴核左移;胸部X線片示片狀、斑片狀浸潤影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。前4項中的任意一項加第5項并排除了其他非感染性肺間質性疾病，則肺部感染的診斷成立。MPI影像學表現:胸部X線片表現多變化迅速，少數早期可無特異性表現，呈滯后性，多提示雙側或單側肺紋理增多、增粗、紊亂等間質性炎癥表現，少數隨著病情的進展，逐漸發展為彌漫性斑片狀、絮狀或條索狀密度增高影。胸部CT平掃較胸部X線片明顯清晰，可見雙肺紋理增多、增粗、紊亂模糊，呈彌漫性斑片狀、網格狀、薄霧狀及磨玻璃樣改變，雙肺可見單發或多發大小不等的結節影，伴有空洞影及暈征。重癥肺部感染胸部CT可逐漸發展為全肺白色陰影。

3組受體與供體血型配型符合輸血原則，群體反應性抗體(PRA)均陰性(＜10%)，淋巴細胞毒交叉配型試驗均陰性(＜10%)，術前HLA配型，2個位點13例、3個位點34例、4個位點3例;熱缺血時間3.0～8.3 min、平均4.8 min;冷缺血時間7.0～16.5 h、平均11.5 h。3組供腎及配型比較差異無顯著性。早期組中男5例、女2例，年齡(46.4±10.9)歲，體質量指數(21.2±1.7) kg/m2，原發病為慢性腎小球腎炎2例、IgA腎病2例、高血壓腎病1例、原移植腎功能不全1例、不明原因1例，血清肌酐(173.0±123.7)μmol/L，住院時間(32.3±31.7) d，免疫誘導使用抗人T-淋巴細胞兔免疫球蛋白(ATG)者6例、舒萊1例，免疫排斥3例，發生重癥肺部感染9例。中期組中男26例、女7例，年齡(42.9±8.7)歲，體質量指數(21.5±2.4) kg/m2，原發病為慢性腎小球腎炎7例、高血壓腎病5例、原移植腎功能不全3例、IgA腎病2例、狼瘡性腎炎2例、糖尿病腎病1例、梗阻性腎病1例、成人型多囊腎1例、不明原因11例，血清肌酐(161.8±162.2)μmol/L，住院時間(22.5±18.7) d，免疫誘導使用ATG者22例、舒萊11例，免疫排斥21例，發生重癥肺部感染30例。晚期組中男9例、女1例，年齡(50.8±13.5)歲，體質量指數(23.5±2.1) kg/m2，原發病為慢性腎小球腎炎3例、高血壓腎病2例、原移植腎功能不全2例、糖尿病腎病1例、不明原因2例，血清肌酐(166.4±156.8)μmol/L，住院時間(36.1±11.4) d，免疫誘導使用ATG者6例、舒萊4例，免疫排斥7例，發生重癥肺部感染3例。3組體質量指數、住院時間、發生重癥肺部感染比較，P均＜0.05。

50例MPI患者中，混合多重細菌感染11例、細菌+真菌感染16例、細菌+病毒感染7例、細菌+真菌+病毒感染16例。50例MPI患者共培養出細菌61株，以革蘭陰性菌為主(60.66%)。早期組中細菌感染7例、真菌感染3例、無病毒感染，中期組中細菌感染33例、真菌感染22例、病毒感染23例，遠期組中細菌感染10例、真菌感染7例，病毒感染7例。3組病毒感染比較，P＜0.01。詳見表1。

50例MPI患者中，42例進展為重癥肺炎，3例出現急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，47例患者治愈出院、3例患者最終進展為多器官功能障礙綜合征(MODS)后死亡。其中早期組3例發展為重癥肺炎，無死亡病例;中期組30例發展為重癥肺炎，死亡2例;遠期組9例發展為重癥肺炎，死亡1例。3組病死率比較無統計學差異。

2　討論

尿毒癥患者經過長期的慢性疾病消耗，血液透析或腹膜透析過程，身體極度虛弱，大部分存在嚴重貧血、低蛋白血癥，甚至重要臟器功能改變，導致免疫功能狀態低下;腎移植手術前后為避免發生排斥反應，使用ATG、CD25單克隆抗體(舒萊) 20 mg免疫誘導、大劑量的激素沖擊以及免疫抑制劑，抑制了淋巴細胞增殖和T細胞的活化，阻斷了IL-2與其受體的結合，進一步降低了患者對病原體感染的免疫力［1，2］;導尿管、人工氣管插管、頸靜脈或股靜脈等大靜脈置管以及各種導管留置為各種病原體提供了侵襲途徑，是造成院內感染的重要因素。上述腎移植術后患者的特殊性導致腎移植術后肺部感染不易控制［3］。

腎移植術后80～130 d是免疫抑制最嚴重的時期，也是發生肺部感染最主要的時期。研究［4，5］報道，預防性抗巨細胞病毒(CMV)和抗真菌治療可有效減少CMV機會菌和真菌感染。本研究發現，常規給予腎移植受者百炎凈、更昔洛韋等預防感染后，腎移植術后MPI發生率為8.3% (50/605)，發病時間以中期組(3～12個月)多見，與國外研究［6］報道的多個移植中心統計數據一致，較國內裴昌松等［7］報道的發病率明顯減少。國外關于腎移植術后肺部混合感染的單獨報道較少，腎移植術后1 a內，肺部感染發生率為9%～16%，38%～60%重癥肺部感染屬于MPI［8，9］。本研究發現，由于腎移植受者術后需長期口服免疫抑制劑，即使術后恢復良好出院，也需定期隨診，早期隨訪復查間隔時間短，因此能較早發現肺部感染癥狀。本研究早期組較中、遠期組較少發展至重癥肺部感染;而隨著腎移植術后患者一般情況恢復好轉，遠期組MPI患者體質量指數較早、中期患者高;另外，可能是由于中期組MPI患者移植腎功能穩定，腎移植術后并發癥相對早期、遠期組少，因而住院時間短。

研究［10，11］報道，腎移植術后感染有一定規律:①移植后第1個月內易發生移植前潛伏感染(主要與外科手術的操作及未經處理的供者潛伏感染有關)，或發生醫院內傳播的細菌及真菌感染，而機會感染則比較少見;②由于免疫抑制劑的應用，移植術后第2～6個月內發生的感染主要為機會性感染，主要為各種病毒及肺孢子蟲感染;③移植后超過6個月，大多數感染與一般人群相似，發生的感染以呼吸道最常見，其他的感染有社區獲得性肺炎、尿路感染等。本研究的50例MPI患者不同階段MPI患者檢測出的病原體不盡相同，不同病原體發病率基本符合國內報道。本研究還發現，中、遠期的腎移植術后MPI患者更易合并病毒感染，早、中期患者中肺結核的發病率有所上升。

因為腎移植受者本身的特殊性，加上MPI患者多為隱性起病，臨床癥狀、影像學表現不典型，病原體診斷緩慢且困難，早期不易確診進而影響進一步治療，腎移植術后MPI患者病情進展迅速，易進一步發展為ARDS造成死亡，文獻等［11，12］報道其病死率為44.5%～66.6%。要降低MPI發病及病死率，需要完善以下幾個方面:①腎移植術前合并原肺部感染的控制治療，患者優質蛋白飲食，圍手術期間注意各管道(透析插管、深靜脈置管等)的清潔管理。②良好的供腎質量、供受體組織配型，降低急性排斥反應發生率。③術后3個月內預防應用抗卡氏肺孢子菌以及病毒感染的藥物。④腎移植術后堅持定期復查，根據不同階段的好發病原體，以及患者臨床癥狀、盡早完善胸部CT檢查。早期先采用經驗治療，無病原學結果前，選用覆蓋G－菌的三代頭孢菌素靜滴以及復方磺胺甲惡唑片口服治療，重癥肺炎時采用抗細菌、真菌、病毒、原蟲的“全封閉”四聯療法，并依據病原體培養和藥敏結果及時更換、撤除抗感染藥物。⑤使用輔助呼吸，早期采用鼻導管吸氧，保持血氧飽和度＞90%，一旦出現呼吸困難，及時氣管插管建立人工氣道，行有創機械通氣以及呼吸機輔助治療。⑥密切復查免疫抑制劑血藥濃度，結合患者病情調整甚至停用免疫抑制劑的用量，使用小劑量激素如甲強龍80 mg/d靜滴，控制體溫，以減少肺部滲出的同時預防急性排斥反應。⑦持續監測出入量，伴有移植腎功能不全時甚至需要恢復血液透析，急性排斥反應不能糾正時需行移植腎切除。⑧加強綜合支持治療，聯用丙種球蛋白、白蛋白、營養支持，注意糾正電解質紊亂，預防消化道出血、急性心功能不全等并發癥。⑨對不同類型的肺部混合感染給予不同治療，患者臨床、影像學表現好轉，病原學檢測轉陰方能停止抗感染用藥。如部分MPI患者中并發肺部真菌感染的需口服伏立康唑0.2 g/12 h維持治療3個月直至復查胸部CT以及病原學轉陰。

參考文獻:

［1］Shorr AF，Abbott KC，Agadoa LY.Acute respiratory distress syndrome after kidney transplantation: epidemiology，risk factors，and outcomes［J］.Crit Care Med，2003，31(5) : 1325-1330.

［2］Tanphaichitr NT，Brennan DC.Infectious complications in renal transplant recipients［J］.Adv Ren Replace Ther，2000，7(2) : 131-146.

［3］張彥選，于立新，付紹杰，等.腎移植術后應用新型免疫抑制劑受者肺部感染的臨床研究［J］.南方醫科大學學報，2008，28 (6) : 1037-1040.

［4］Griffiths PD.The 2001 Garrod lecture.The treatment of cytomegalovirus infection［J］.J Antimicrob Chemother，2002，49(2) : 243-253.

［5］Rex JH，Walsh TJ，Sobel JD，et al.Practice guidelines for the treatment of candidiasis.Infectious Diseases Society of America ［J］.Clin Infect Dis，2000，30(4) : 662-678.

［6］Shorr AF，Susla GM，O'Grady NP.Pulmonary infiltrates in the non-HIV-infected immunocompromised patient: etiologies，diagnostic strategies，andoutcomes［J］.Chest，2004，125 (1) : 260-271.

［7］裴昌松，朱有華，閔志廉，等.55例腎移植術后肺部混合感染患者的診治分析［J］.醫學理論與實踐，2004，17(7) : 756-758.

［8］Jiang T，Xue F，Zheng X，et al.Clinical data and CT findings of pulmonary infection caused by different pathogens after kidney transplantation［J］.Eur J Radiol，2012，81(6) : 1347-1352.

［9］Parasuraman R，Yee J，Karthikeyan V，et al.Infectious complications in renal transplant recipients［J］.Adv Chronic Kidney Dis，2006，13(3) : 280-294.

［10］王瑩瑩，張艷玲，劉亞，等.腎移植術后肺部感染的臨床表現及病原學分析［J］.華西醫學，2012，27(6) : 837-840.

［11］韋鋒，梁灼源，黎月蓮.18例腎移植術后肺部混合性感染臨床分析［J］.中國熱帶醫學，2006，6(8) : 1419-1420.

［12］Candan S，Pirat A，Varol G，et al.Respiratory problems in renal transplant recipients admitted to intensive care during long-term follow-up［J］.Transplant Proc，2006，38(5) : 1354-1356.

(收稿日期:2015-01-09)

通信作者:于立新

中圖分類號:R617

文獻標志碼:B

文章編號:1002-266X(2015)19-0045-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.19.016