神經內鏡與顯微鏡下經鼻—蝶入路手術切除垂體大腺瘤對比觀察

王松，蘇菲，高海曉，賈亮，賈亞男(邢臺市第三醫院，河北邢臺054000)

神經內鏡與顯微鏡下經鼻—蝶入路手術切除垂體大腺瘤對比觀察

王松，蘇菲，高海曉，賈亮，賈亞男
(邢臺市第三醫院，河北邢臺054000)

摘要:目的比較神經內鏡與顯微鏡下經鼻—蝶入路手術切除垂體大腺瘤的臨床療效和安全性。方法82例垂體大腺瘤患者，隨機分為神經內鏡組和顯微鏡組各41例，分別采用神經內鏡與顯微鏡下經鼻—蝶入路手術切除，觀察兩組手術腫瘤切除情況、手術時間、術中出血量、總住院時間、并發癥發生率。結果神經內鏡組腫瘤全切除27例、次全切除8例、部分切除6例，顯微鏡組分別為25、6、10例，兩組比較，P＜0.05。神經內鏡組、顯微鏡組手術時間分別為(91.40±20.47)、(115.80±27.14) min，術中出血量分別為(45.60±11.73)、(72.97±22.45) mL，總住院時間分別為(11.40±3.69)、(16.69±5.45) d，并發癥發生率分別為23.68%、36.84%，兩組比較，P均＜0.05。結論神經內鏡較顯微鏡下經鼻—蝶入路手術切除垂體大腺瘤腫瘤全切除率高、手術時間短、術中出血量少、總住院時間短、手術并發癥少。

關鍵詞:神經內鏡;顯微鏡;腦腫瘤;垂體腺瘤;經鼻—蝶入路

垂體腺瘤(PA)是神經外科最常見的鞍區腫瘤，多見于青壯年，約占顱內原發性腫瘤的15%［1］。PA來源于垂體前葉、后葉及顱咽管上皮殘余細胞，常具有內分泌功能，可分泌泌乳素、生長激素、促腎上腺皮質激素等內分泌激素，對患者的生長發育、生育、視力視野等產生影響。PA的治療以手術切除為主，因其腫瘤位置深，臨近諸多重要神經及血管，具有手術難度高、風險大、術后并發癥多的特點。顯微鏡下經鼻—蝶入路切除PA入路直接、損傷小、視野相對清晰，曾長期作為首選治療方式。隨著神經外科微侵襲理念的深入和內鏡技術的不斷發展，神經內鏡下經鼻—蝶入路切除PA得到廣泛應用，可最大限度地擴大顯露和切除范圍，成為極有前景的治療方式。神經內鏡手術目前能否完全取代顯微鏡手術治療PA，目前尚存在一定爭議。本研究對比分析了神經內鏡與顯微鏡下經鼻—蝶入路手術切除垂體大腺瘤的臨床療效和安全性。現報告如下。產指南(草案)［J］.中華婦產科雜志，2008，43(1) : 75-76.

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1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2007年10月～2014年12月在邢臺市第三醫院神經外三科行手術治療的PA患者共82例，符合2005年王忠誠院士主編《王忠誠神經外科學》［2］中PA的診斷標準。納入標準:①符合PA診斷標準，為垂體大腺瘤(Ⅱ～Ⅳ級，腫瘤直徑10～40 mm) ;②年齡18～70歲;③患者意識清晰，無意識障礙和心理應激障礙;④簽署知情同意書。排除標準:①Ⅰ級、Ⅴ級PA，腫瘤＜10 mm或＞40 mm;②急性鼻腔感染或鼻腔嚴重畸形者;③合并心肝腎等重要臟器功能障礙者。所有患者按手術時間順序編號，采用隨機數字法分為神經內鏡組和顯微鏡組各41例。神經內鏡組中男19例、女22例，年齡(39.2±8.1)歲，病程(1.4±0.6) a，瘤體直徑(21.3±3.6) mm。顯微鏡組男17例、女24例，年齡(40.2±7.6)歲，病程(1.3±0.7) a，瘤體直徑(21.6 ±3.2) mm。2組患者一般資料差異無統計學意義。1.2手術方法顯微鏡組患者取仰臥位，頭部后仰15°左右，按照腫瘤特點選擇右側或左側鼻孔，用剝離子沿鼻腔探查蝶竇前壁找到蝶竇開口，沿此方向置入牽開器至蝶竇開口附近，撐開牽開器折斷部分犁骨和中鼻甲，將鼻中隔軟骨推向對側擴大術野，顯微鏡下沿鼻腔進入找到蝶竇開口，咬骨鉗咬開蝶竇前壁清理竇內黏膜，暴露鞍底并打開，切開硬膜進入蝶鞍，用吸引器、環形刮圈和取瘤鉗分塊切除腫瘤組織，以鞍隔塌陷、腫瘤不再出血作為腫瘤完全切除的標志。術后雙鼻腔填塞凡士林紗條使鼻中隔保持正常位置。神經內鏡組采用德國Karl Storz硬性神經內鏡，患者仰臥位頭部后仰15°，從右側或左側鼻孔在0°鏡引導下沿鼻中隔和中鼻甲間進入，雙極電凝充分止血，利用沖洗裝置保持術野清晰，在蝶竇隱窩內找到蝶竇開口作為解剖標志，顯微磨鉆于蝶竇前壁開骨窗清理竇黏膜，充分顯露鞍底后磨除鞍底，十形切開硬膜，正確判斷鞍底的位置，沿中線操作分塊切除腫瘤組織，內鏡隨腫瘤切除逐步向瘤腔內探查，直視下切除殘余腫瘤組織，更換45°鏡探查瘤腔視野死角，直視下觀察有無腫瘤組織殘留和瘤腔出血，術后不行鼻腔填塞。記錄兩組患者腫瘤切除率(全切除率、次全切除率和部分切除率)、手術時間、術中出血量、總住院時間、并發癥發生率。

1.3統計學方法采用SAS9.2統計軟件。計量資料以珋x±s表示，組間比較用t檢驗;計數資料比較用χ2檢驗;單向有序資料組間比較采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

神經內鏡組腫瘤全切除27例、次全切除8例、部分切除6例，顯微鏡組分別為25、6、10例，兩組比較，P＜0.05。

神經內鏡組、顯微鏡組手術時間分別為(91.40 ±20.47)、(115.80±27.14) min，術中出血量分別為(45.60±11.73)、(72.97±22.45) mL，總住院時間分別為(11.40±3.69)、(16.69±5.45) d，并發癥發生率分別為23.68%、36.84%，兩組比較，P均＜0.05。

3　討論

同一部位的顱底病變可采用不同的手術入路及手術方式，良好的手術入路是獲得理想手術效果的基礎。理想的PA手術入路，應實現從切口到病變的最短路徑，盡可能地利用潛在或自然存在的機體通道或間隙［3］。PA為鞍區的良性腫瘤，可出現垂體激素分泌異常癥候群、腫瘤壓迫癥候群、垂體卒中及垂體前葉功能減退表現，出現閉經、向心性肥胖、尿崩癥及視力視野減退等癥狀［4］。絕大多數PA首選手術治療，目的為切除腫瘤，使視神經通路減壓，恢復和保持垂體及其他神經的功能。因其解剖位置深，毗鄰頸內動脈、海綿竇、視神經、動眼神經等重要組織結構，術中既要最大限度地切除腫瘤組織又要保護正常的垂體內分泌功能［5］，存在手術難度大、風險高的特點。相對于經額開顱手術，經鼻—蝶入路手術利用自然存在的鼻腔通道，從鼻孔直接推進到蝶竇前壁，具有手術創傷小、視野良好、照明光源優良等特點，約96%的PA患者可經鼻—蝶入路手術切除［6］。顯微鏡下和神經內鏡下經鼻—蝶入路PA切除是目前最為常用的微創手術方式［7］。顯微鏡手術為較早出現的微創手術方式，使經蝶竇入路PA切除手術得到廣泛開展，為大多數神經外科醫師所掌握，曾長期作為PA的首選手術方式。神經內鏡手術彌補了顯微鏡照明不足、存在盲區的缺點。

1967年Hardy應用顯微鏡成功地經鼻—蝶入路切除PA，手術顯微鏡的應用使經鼻—蝶入路PA切除術重獲生機并快速發展［8］。顯微鏡手術由外在的顯微鏡設備提供術野照明和放大，術中剝離鼻中隔黏膜，采用鼻腔撐開器將鼻中隔后段擠至對側，然后打開蝶竇切除腫瘤。作為較早的微創技術具有以下優點:①符合常規手術習慣，術者采用雙手操作，術區三維立體感強，無需特殊培訓;②由鼻腔擴張器提供的手術通道操作空間寬松，鼻腔內無觀察設備，處理出血較為直接方便。長期的應用實踐表明其存在以下缺點:①撐開鼻腔時易導致篩竇垂直板和鼻中隔根部骨折，造成鼻梁塌陷、鼻中隔穿孔、鼻黏膜萎縮等并發癥。②手術為管狀視野，在術野的寬度和角落的觀察上存在缺陷。一些重要的解剖標志可能存在視野之外，鞍區存在較多盲區，對鞍上和后外側的腫瘤組織切除較為困難，大腺瘤手術中存在腫瘤殘留及腦脊液漏的可能［9］，且不能使用磨鉆，咬開蝶竇前壁時易出血。③照明光源為外置型，深部鞍區內光線衰減嚴重，不易分清腫瘤與正常垂體組織界線，大腺瘤時易造成腫瘤殘留或腦脊液漏。④術后需紗條填塞鼻腔以復位鼻中隔，患者改為用口呼吸，增加了不適感。

1992年Jankowski等［10］成功地采用神經內鏡下經鼻—蝶入路切除PA，此后隨著設備、器械及手術技能的提高，神經內鏡技術在PA的治療中得到廣泛應用。神經內鏡手術使用硬性內鏡作為照明和觀察設備，鏡身長、橫截面小，適合狹長的孔腔操作，不使用擴張器，由鼻孔直達蝶竇前壁進入蝶竇切除腫瘤。優點如下:①利用自然的鼻腔間隙，不切開鼻腔黏膜，不破壞鼻中隔骨性結構，入路相關并發癥明顯減少，術后很少發生鼻中隔穿孔，鼻腔生理功能良好，不影響鼻的外形，術后不需填塞鼻腔，提高了患者術后生活質量。②提供近距離、高寬度、照明佳的全景術野觀察，解決了顯微鏡無法看到的鞍上、鞍旁盲區。30°、45°不同角度的鏡頭可直接觀察切除后的瘤腔各個角落，將顯微鏡的非直視視野轉為內鏡的直視視野，準確地切除隱藏的殘余腫瘤，腫瘤的全切率明顯提高。磨鉆的使用減少了術中出血。③手術精準、微創。內在的照明系統照明強度高，光學性能好，避免了顯微鏡深部的光線衰減。通過聚焦清晰顯示細節，對細微結構的觀察具有優勢，可清晰地分辨視神經管等解剖標志及垂體與腫瘤的分界線，發現有無腦脊液漏的發生。Zhang等［11］報道678例神經內鏡經鼻—蝶切除PA腫瘤全切除率為80.1%，次全切除率為17.4%，術后并發癥發生率為3%，2年內復發率為0.95%。作為一項新技術，神經內鏡技術同樣存在不足之處:①提供的畫面為二維圖像，缺乏層次感。術野相對于顯微鏡手術小。手術操作需特殊訓練，初期時存在定位困難，易發生神經血管損傷，學習曲線較長。②鏡頭易為血或組織異物遮蓋，止血較為困難，當出血較多時處理較為困難，可能轉為開放手術。③手術通道狹窄，操作空間相對顯微鏡手術狹窄，手術器械施展空間有限，移動時易造成組織損傷。術者一人不能完成所有操作，對術者和助手的配合有較高要求。

微創外科技術發展歷程表明，神經外科的發展必然經歷顯微技術階段、神經內鏡技術階段、機器人技術階段，神經內鏡使經鼻—蝶手術入路的優點更加突出。在西方神經外科中心，神經內鏡下經鼻—蝶切除PA已成為首選手術方法，其對復發的PA切除更有優勢［12］。祝梅杰等［13］研究表明，顯微鏡與神經內鏡均能很好地切除PA，神經內鏡在微創和視野方面具有明顯優勢。本研究表明，在垂體大腺瘤切除中神經內鏡手術相比顯微鏡手術腫瘤全切除率高，手術時間及手術并發癥明顯降低。但在國內，神經內鏡目前還無法完全取代顯微鏡手術，部分學者認為血運豐富、質地堅硬的腫瘤宜首選顯微鏡手術［7］。隨著熒光劑技術、立體定向技術、超聲引導技術、神經影像導航、計算機三維成像技術及高清晰影像技術等新技術的應用，神經內鏡經鼻—蝶切除PA技術將有質的飛躍［14］。

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(收稿日期:2015-03-08) 2015-03-09)

基金項目:河北省邢臺市科技計劃項目(2014ZC179)。

文章編號:1002-266X(2015) 19-0058-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R739.41

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.19.021