心電圖fQRS波對STEMI患者住院期間發生不良心血管事件的預測作用

夏偉，劉少穎(天津市第一中心醫院，天津300192)

心電圖fQRS波對STEMI患者住院期間發生不良心血管事件的預測作用

夏偉，劉少穎
(天津市第一中心醫院，天津300192)

摘要:目的分析碎裂QRS(fQRS)波對急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者住院期間發生不良心血管事件的預測作用。方法STEMI患者211例，入院后接受經皮冠狀動脈介入(PCI)或溶栓治療，根據入院時ST段抬高導聯是否存在fQRS波分為fQRS組與非fQRS組，觀察比較兩組住院期間不良心血管事件的發生情況。結果fQRS組、非fQRS組心臟射血分數(EF)分別為36%±12%、51%±13%，EF＜35%分別為59、17例，發生不良心血管事件中的血流動力學不穩定分別為53、21例，心電不穩定分別為49、12例，死亡分別為18、4例，兩組比較，P均＜0.05。心電圖存在fQRS波、Grace評分＞140分、EF＜35%是STEMI患者住院期間發生不良心血管事件的獨立預測因子。結論STEMI患者存在fQRS波是其住院期間發生不良心血管事件的獨立預測因子。

關鍵詞:碎裂QRS波;心肌梗死;急性ST段抬高型心肌梗死;不良心血管事件

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是臨床上常見的心血管急癥，也是心臟性猝死的重要原因。STEMI治療的原則是盡早恢復心肌的血液再灌注，縮小心肌缺血壞死的范圍，其中有效的溶栓治療及經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是實現冠脈血管再通的方法。碎裂QRS(fQRS)波作為一心電圖表現，在冠心病領域中具有重要的臨床價值。本研究旨在探討fQRS對STEMI患者住院治療期間發生不良心血管事件的預測作用，為臨床提供參考依據。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年1～3月在天津市第一中心醫院心內科就診并且入院后選擇急診溶栓或急診PCI的211例STEMI患者，排除既往有陳舊性心肌梗死病史或存在束支傳導阻滯的患者。

1.2資料收集及分析方法fQRS波診斷標準參照郭繼鴻［1］報道標準。根據入院時ST段抬高導聯是否存在fQRS波，分為fQRS組與非fQRS組。溶栓再通的判斷標準參照文獻［2］標準。詳細記錄每一位入選患者的基本資料，包括性別、年齡、糖尿病史、高血壓史、冠心病史、心衰病史、既往是否行冠脈搭橋或PCI治療及吸煙史。記錄患者本次入院時心率、血壓、心電圖、發病到就診的時間間隔、急性心肌梗死的部位。記錄入院后心臟超聲及冠脈造影結果、血肌酐、心肌酶、入院24 h內給予的藥物治療并對每一位患者進行Grace評分。觀察記錄兩組不良心血管事件發生情況，患者住院期間是否出現血流動力學不穩定(出現心衰或休克或非藥物原因導致的收縮壓＜90 mmHg)、心電不穩定(出現室性心動過速或室顫或房室傳導阻滯)或死亡。數據處理采用SPSS21.0統計軟件;計量資料組間比較用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，各組住院期間不良心血管事件的發生風險采用多因素Logistic回歸分析; P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

fQRS組130例、非fQRS組81例。fQRS組、非fQRS組男性分別為73、49例，年齡分別為(63.3±19.8)、(61.1±18.8)歲，高血壓分別為70、46例，糖尿病分別為74、50例，冠心病分別為31、22例，吸煙分別為93、60例，行冠狀動脈旁路移植術或PCI分別為21、13例，前壁心梗分別為77、49例，下壁心梗分別為45、27例，右室心梗分別為8、5例，心臟射血分數(EF)分別為36%±12%、51%±13%，EF＜35%分別為59、17例，GRACE評分＞140分分別為9、2例，發病到就診時間＜8 h分別為107、73例，發病到就診時間＜12 h分別為118、78例，使用阿司匹林分別為130、80例，使用氯吡格雷分別為127、81例，使用β-阻滯劑分別為77、49例，使用血管緊張素轉化酶抑制劑分別為115、75例，溶栓治療(單純溶栓治療、溶栓+補救PCI治療及溶栓+擇期PCI治療)分別為46、38例，急診PCI治療分別為84、43例。兩組EF、EF＜35%、GRACE評分＞140分比較，P均＜0.05。fQRS組溶栓治療患者中22例(48%)溶栓失敗，非QRS組10例(26%)溶栓失敗，兩組比較，χ2=4.083，P=0.043。fQRS組PCI治療患者中39例(46%)為冠脈三支病變，非QRS 組12例(28%)為冠脈三支病變，兩組比較，χ2=4.060，P=0.044。fQRS組、非fQRS組發生不良心血管事件中的血流動力學不穩定分別為53、21例，心電不穩定分別為49、12例，死亡分別為18、4例，兩組比較，P均＜0.05。其中，fQRS組溶栓治療、急診PCI治療發生血流動力學不穩定分別為33、20例，心電不穩定分別為30、19例，死亡分別為15、3例，兩者比較，P均＜0.05。非fQRS組溶栓治療、急診PCI治療發生血流動力學不穩定分別為15、6例，心電不穩定分別為8、4例，死亡分別為3、1例，兩者比較，P均＞0.05。fQRS組、非fQRS組死亡患者中溶栓治療分別為15、3例，急診PCI治療分別為3、1例。兩組溶栓治療比較，P＜0.05。多因素logistic回歸分析提示，心電圖存在fQRS波(OR=1.108，95%CI:1.032～1.189，P=0.005)、GRACE評分＞140 分(OR=3.116，95%CI:1.604～6.052，P=0.001)、EF ＜35% (OR=2.449，95% CI: 1.374～4.364，P=0.002)是STEMI患者住院期間發生不良心血管事件的獨立預測因子。

3　討論

急性心肌梗死患者心電圖存在fQRS波的發生機制主要與以下因素有關［1］:梗死區內阻滯;梗死區周圍阻滯;多灶性梗死;局部心肌瘢痕理論;細胞間阻抗的變化。據以往報道，fQRS波在急性冠脈綜合征中的發生率為34.9%～60.1%［3，4］，考慮差異主要與評估fQRS波的時間不同有關。另外，患者的入選標準(是否除外陳舊性心肌梗死及束之傳導阻滯)及不同觀察導聯也會導致觀察結果的差異。本研究(未統計入院后選擇保守治療的患者)發現fQRS波在STEMI中的發生率約為61.6%。

本研究fQRS組與非fQRS組在性別構成、年齡、既往病史、吸煙史、本次急性心肌梗死的部位、發病到就診時間及入院24 h內的治療方面無顯著差異。但fQRS組EF值較非fQRS組低，提示該組患者心肌壞死面積大、冠脈病變程度嚴重，這與以往的研究［5～7］相符合。且fQRS組冠脈三支病變患者所占比例高于非QRS組，也證實了以上結論。本研究發現在住院期間fQRS組患者血流動力學不穩定、心電不穩定及死亡的患者所占比例明顯高于非fQRS組，兩組在入院后治療方面不存在顯著差異，考慮其原因同樣與fQRS組患者冠脈病變嚴重、心肌缺血壞死的面積大及EF值低有關。本研究將fQRS組、非fQRS組按照患者入院后進行溶栓治療或急診PCI治療分為兩亞組進行分析。發現fQRS組溶栓治療患者血流動力學不穩定、心電不穩定及死亡的患者所占比例高于急診PCI治療;非fQRS組溶栓治療患者較急診PCI患者事件的發生有增高趨勢，但兩組比較無統計學差異。考慮此結果與fQRS組患者冠脈病變嚴重、心肌缺血壞死的面積大、溶栓不能有效開通病變血管、溶栓失敗需要行補救PCI的比例高有關。另外，fQRS組46例患者選擇溶栓治療，22例溶栓失敗;非fQRS組38例患者選擇溶栓治療，10例溶栓失敗，兩組比較有統計學差異，也證實了以上結論。本研究將22例死亡患者按照治療方法進行分組，結果發現fQRS組溶栓治療患者的病死率高于非fQRS組，而兩組急診PCI治療患者的病死率比較無統計學差異。fQRS波比超急性期T波及損傷性ST段改變出現晚，多數在心肌缺血發生后的幾小時或十幾小時出現，還可能在急性心肌缺血發生幾天后出現［3，4，8］。本研究發現fQRS組患者存在就診時間延遲的趨勢(差異無統計學意義)，這可能也是溶栓效果不佳的原因。fQRS波是急性心肌梗死患者心肌缺血及心肌瘢痕的心電圖表現［9～11］，而心肌缺血程度、心肌瘢痕與患者預后不良有關。研究［12～14］提示，心電圖有fQRS波者心肌冠脈血流灌注異常的情況顯著升高，其對心源性死亡的預測價值明顯高于無fQRS波者。多因素logistic回歸分析提示心電圖存在fQRS波是STEMI患者住院期間發生不良心血管事件的獨立預測因子。

綜上，STEMI患者心電圖發現fQRS波，提示冠脈病變嚴重、心肌缺血損傷程度嚴重。fQRS波是STEMI患者住院期間發生不良心血管事件的獨立預測因子，其對STEMI高危患者有預警作用，應當引起高度重視。對心電圖中存在fQRS波的STEMI患者應盡早實行急診PCI治療，以降低患者的病死率并改善患者預后。但本研究存在一定的局限性，如樣本例數不大、為單中心研究。本研究過程中未觀察心電圖fQRS波的變化，心電圖fQRs波持續存在與fQRs波消失對住院期間發生不良心血管事件的影響仍不明確。另外，本研究沒有進行長期隨訪，存在fQRS波STEMI患者的遠期預后需進一步深入研究。

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(收稿日期:2014-12-06)

文章編號:1002-266X(2015) 19-0068-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R542.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.19.025