15例精囊鏡檢查在血精中的應(yīng)用分析

李跟亮，劉　峰

(山西煤炭中心醫(yī)院，山西 太原　030006)

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15例精囊鏡檢查在血精中的應(yīng)用分析

李跟亮，劉峰

(山西煤炭中心醫(yī)院，山西 太原030006)

[摘要]目的：探討精囊鏡檢查在血精治療中的價(jià)值。方法：15例血精患者在腰硬麻醉下給予精囊鏡診治，同期處理精囊結(jié)石等。結(jié)果：成功13例，失敗2例。術(shù)后隨訪6個(gè)月，所有患者均在1～5個(gè)月內(nèi)癥狀消失，1例術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)，給予敏感抗菌藥物治療4周后好轉(zhuǎn)。結(jié)論：對(duì)于非全身性疾病或前列腺腫瘤等原因引起的血精患者，采用經(jīng)尿道精囊鏡技術(shù)治療安全有效。

[關(guān)鍵詞]血精；精囊鏡；治療

血精臨床較多見(jiàn)，精液中的血液主要來(lái)源于精囊及前列腺。病因包括: 感染、結(jié)石、腫瘤等，其中精囊感染是臨床最常見(jiàn)的致病因素。以往主要靠精液化驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)及CT、核磁共振(MRI)等診斷，抗菌藥物及精囊切除術(shù)是主要的治療手段。自山西煤炭中心醫(yī)院引入精囊鏡技術(shù)并應(yīng)用于血精患者的診治后，取得了一定臨床效果，現(xiàn)將療效報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年10月～2013年10月收治的血精患者15例，年齡15～68歲，平均46.5歲，病史3個(gè)月～2年，平均15個(gè)月。伴有射精痛7例，血尿5例。尿常規(guī)及尿細(xì)菌培養(yǎng)均除外泌尿系感染，肛診前列腺及前列腺特異性抗原(PSA)均正常，精液化驗(yàn)中均可見(jiàn)紅細(xì)胞。MRI提示精囊體積增大10例，精囊內(nèi)信號(hào)混雜11例，精囊內(nèi)結(jié)石4例，其中多發(fā)結(jié)石1例，均未見(jiàn)占位性病變。血常規(guī)、凝血、肝腎功能均正常。

1.2方法

硬膜外麻妥后，取截石位，消毒鋪巾，使用Fr7.5號(hào)硬性輸尿管鏡沖水直視下緩慢進(jìn)入尿道，找到精阜及前列腺小囊，將導(dǎo)絲送入前列腺小囊，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，輸尿管鏡緩慢進(jìn)入前列腺小囊內(nèi)，檢查前列腺小囊并于底部5、7點(diǎn)處找到雙側(cè)射精管口，有時(shí)透明膜狀物覆蓋射精管開(kāi)口[1]，需要斑馬導(dǎo)絲甚至鈥激光破壞膜狀物。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下精囊鏡進(jìn)入射精管及精囊腔，觀察精囊各房室，觀察有無(wú)出血、水腫、結(jié)石、腫瘤等病變，異常病變給予取活檢送病理。適當(dāng)加大沖水，將分泌物、鈣化灶及較小結(jié)石沖出，較大結(jié)石使用異物鉗夾碎或鈥激光碎石處理后取出，出血點(diǎn)可使用鈥激光止血，術(shù)后留置F16尿管。

2結(jié)果

本組研究中成功進(jìn)行檢查13例，失敗2例，手術(shù)時(shí)間20～95 min，平均50 min。其中10例行雙側(cè)精囊鏡檢，3例行單側(cè)精囊鏡檢。9例發(fā)現(xiàn)精囊腔內(nèi)有血性液體，給予沖凈；8例腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣化灶及結(jié)石，給予鉗夾及沖洗取出；2例發(fā)現(xiàn)精囊腺占位；1例病理檢查提示為炎性息肉，1例為精囊腺癌，精囊腺癌患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療；1例術(shù)中撕裂前列腺小囊，其他病例無(wú)尿道及周圍組織損傷，術(shù)后均無(wú)逆行射精、附睪炎等。術(shù)后隨訪6個(gè)月，1～5個(gè)月內(nèi)癥狀消失；l例術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)，給予敏感抗菌藥物治療4周后好轉(zhuǎn)。

3討論

精囊腺因其解剖位置隱匿，給精囊腺疾病診治帶來(lái)困難。目前精囊疾病主要依靠化驗(yàn)及影像學(xué)檢查診斷，但是由于影像學(xué)檢查的局限性不能達(dá)到病因?qū)W診斷[2]，給后續(xù)治療又帶來(lái)問(wèn)題。射精管出口梗阻引起的精液排出受阻[3]是引起血精及精囊炎最常見(jiàn)的原因，射精管梗阻引起精漿潴留及感染，感染導(dǎo)致精囊黏膜充血、水腫以及血管損傷引起血精。長(zhǎng)期反復(fù)炎性刺激改變了精囊腔內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)精囊結(jié)石形成，而結(jié)石亦加重梗阻，且藥物難以殺滅結(jié)石表面細(xì)菌，導(dǎo)致感染反復(fù)，最后形成梗阻、感染、結(jié)石的惡性循環(huán)[4]。精囊炎較常見(jiàn)的細(xì)菌[5]為: 金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、變形桿菌、表皮葡萄球菌等。反復(fù)用藥誘發(fā)耐藥菌珠出現(xiàn)，加劇了血精的治療難度[6]，因此治療重點(diǎn)是解除射精管開(kāi)口梗阻，清除結(jié)石，同時(shí)控制感染。

Yang等[7]于2002年首次沿正常射精管生理腔道，使用輸尿管鏡行精囊腺檢查，并提出精囊鏡概念。李龍坤等[8]2006年首次在國(guó)內(nèi)應(yīng)用輸尿管鏡經(jīng)尿道觀察射精管。精囊鏡能夠治療血精的理論基礎(chǔ)在于對(duì)射精管狹窄的擴(kuò)張[5]，通過(guò)精囊鏡體本身對(duì)射精管的擴(kuò)張作用達(dá)到解除狹窄的目的，同時(shí)鈥激光粉碎或取出結(jié)石解除梗阻，以及沖洗液細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)抗菌藥物使用。

精囊鏡可以在直視下沿正常生理腔道對(duì)精囊腺以及射精管遠(yuǎn)端內(nèi)部進(jìn)行觀察和治療，其創(chuàng)傷小，但是術(shù)者必須具有一定的輸尿管鏡操作經(jīng)驗(yàn)，操作不當(dāng)易引起周圍組織損傷，導(dǎo)致檢查失敗，或術(shù)中出血等并發(fā)癥。成功的精囊鏡檢查需要：a) 適合的輸尿管鏡：盡管有Fr8.0甚至Fr9.8 號(hào)輸尿管鏡成功應(yīng)用于精囊鏡檢查的報(bào)道，但在輸尿管鏡小于Fr7.5 號(hào)時(shí)更能提高進(jìn)鏡率，而且可以減少前列腺小囊及射精管的損傷[9]。b) 適合的導(dǎo)絲：斑馬導(dǎo)絲與超滑導(dǎo)絲各有優(yōu)缺點(diǎn)，超滑導(dǎo)絲前端更易彎曲，故在進(jìn)入前列腺小囊時(shí)超滑導(dǎo)絲不容易撕裂前列腺小囊，斑馬導(dǎo)絲前端相對(duì)較直，較硬，在尋找射精管開(kāi)口方面更具有優(yōu)勢(shì)，尤其是射精管開(kāi)口被膜覆蓋時(shí)，斑馬導(dǎo)絲可以破壞被膜，而超滑導(dǎo)絲相對(duì)困難。c) 導(dǎo)絲進(jìn)入前列腺小囊約1 cm左右為佳，導(dǎo)絲送入過(guò)多容易引起前列腺小囊撕裂，從而引起尋找射精管開(kāi)口失敗。如果射精管開(kāi)口未在前列腺小囊內(nèi)尋及，則將精囊鏡后退至前列腺小囊頸部、甚至前列腺小囊外，仔細(xì)尋找并用導(dǎo)絲輕柔試插。找到開(kāi)口后將導(dǎo)絲插入，待導(dǎo)絲將射精管擴(kuò)張后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢進(jìn)鏡。d) 術(shù)中避免沖洗液壓力過(guò)大，保證視野清晰即可，以免引起精囊內(nèi)細(xì)菌逆行進(jìn)入射精管、淋巴系統(tǒng)及靜脈系統(tǒng)，引起術(shù)后感染。有報(bào)道稱精囊鏡檢查術(shù)后出現(xiàn)附睪炎系尿液逆流所致[10]，筆者認(rèn)為術(shù)后出現(xiàn)附睪炎與術(shù)中沖洗液壓力過(guò)大，引起精囊內(nèi)細(xì)菌逆行進(jìn)入射精管有關(guān)，與術(shù)后尿液逆流關(guān)系不大。精囊炎時(shí)精囊內(nèi)有細(xì)菌存在，在高壓狀態(tài)下完全有可能出現(xiàn)細(xì)菌經(jīng)淋巴管、靜脈或者射精管逆行。除非患者合并泌尿系感染，有菌尿，否則即使尿液逆流也不會(huì)引起細(xì)菌性附睪炎。e) 術(shù)后避免留置F18號(hào)以上尿管，防止尿管過(guò)粗阻礙射精管引流。如有尿道損傷等，可適當(dāng)延長(zhǎng)留置尿管時(shí)間，一般留置24 h即可。拔除尿管后囑咐患者盡早射精，防止射精管再次閉鎖。如果術(shù)中遇到尋找射精管開(kāi)口困難以及進(jìn)鏡困難等情況，應(yīng)果斷放棄檢查。術(shù)前觀看優(yōu)秀專家手術(shù)錄像可以提高精囊鏡檢查技巧、提高檢查成功率以及避免手術(shù)并發(fā)癥。

綜上所述，除前列腺癌及血液病等全身性疾病引起的血精外，經(jīng)尿道精囊鏡檢術(shù)是診治血精的最佳手段。本組發(fā)現(xiàn)1例系精囊惡性腫瘤，做到了惡性腫瘤早期診斷，使患者早期得到治療，避免漏診及醫(yī)療糾紛，同時(shí)也避免了盲目行精囊切除術(shù)。本組失敗2例，均系對(duì)前列腺小囊、射精管開(kāi)口等解剖認(rèn)識(shí)不足所致，其中1例系導(dǎo)絲過(guò)多送入前列腺小囊引起小囊撕裂導(dǎo)致射精管開(kāi)口尋找失敗。但由于本組病例相對(duì)少，其遠(yuǎn)期療效仍需有大樣本的臨床觀察。

[參考文獻(xiàn)]

[1]劉智勇,王磊,孫穎浩,等.經(jīng)尿道精囊鏡技術(shù)——種治療射精管梗阻性無(wú)精子癥的新方法[J].中國(guó)男科學(xué)雜志,2010,24(9):18-20.

[2]葉利洪,蔣小強(qiáng),李雨林,等.精囊鏡技術(shù)在血精診治中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華泌尿外科雜志,2011,32(8):558-560.

[3]石濤,高艷,張小平,等.應(yīng)用精囊鏡治療頑固性血精15例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(9):1636-1637.

[4]王磊,劉智勇,許傳亮,等.經(jīng)尿道精囊鏡診治頑固性或復(fù)發(fā)性血精 162 例臨床資料分析[J].中華男科學(xué)雜志,2013,19(6):531-534.

[5]王曉平,黃延偉,張偉國(guó),等.經(jīng)前列腺小囊精囊鏡治療血精 80 例報(bào)告[J].中華男科雜志,2013,19(8):765-767.

[6]張凱,李淑清,賀占舉,等.頑固性血精病因和治療初探[J].中華男科學(xué)雜志,2003,9(2):118-121．

[7]Yang SC,Rha KH,Byon SK,et al.Transutricular seminal vesiculoscopy[J].J Endourol,2002,16(6):343-345．

[8]李龍坤,李為兵,鄢俊安,等.經(jīng)尿道逆行性輸尿管鏡技術(shù)診治遠(yuǎn)端精道疾病: 一種新術(shù)式[J].臨床泌尿外科學(xué),2006,21(11):808-810．

[9]宋濤,陳文政,張旭.精囊鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2013,2(2):84-87.

[10]董秉政,梁清,郝林,等.精囊鏡技術(shù)在精囊疾病中的應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2012,18(8):864-866.

本文編輯：周文超

[中圖分類號(hào)]R699

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-0126(2015)01-0036-02

[作者簡(jiǎn)介]李跟亮，男，主治醫(yī)師，從事泌尿外科臨床工作