微孔導(dǎo)管灌洗術(shù)治療慢性硬膜下血腫38例療效觀察

趙鳳鳴，張庚申，武海龍，孫曉立，姚志剛

(石家莊市第三醫(yī)院，石家莊050011)doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.06.040

·經(jīng)驗(yàn)交流·

微孔導(dǎo)管灌洗術(shù)治療慢性硬膜下血腫38例療效觀察

趙鳳鳴，張庚申，武海龍，孫曉立，姚志剛

(石家莊市第三醫(yī)院，石家莊050011)doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.06.040

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科常見(jiàn)病，一般指外傷3周后出現(xiàn)硬膜下出血，血液及其分解產(chǎn)物在硬膜下積聚逐漸增多，并引起臨床癥狀的顱內(nèi)血腫[1]。目前，慢性硬膜下血腫的手術(shù)治療方法有常規(guī)開顱手術(shù)，大骨孔置管引流等，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，并發(fā)癥多，恢復(fù)期較長(zhǎng)。2009年2月～2014年1月，我們采用微孔導(dǎo)管灌洗術(shù)治療慢性硬膜下血腫38例，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料：本組男34例，女4例；年齡35～90歲，平均71.7歲。臨床表現(xiàn)為頭痛26例，偏癱9例，意識(shí)障礙4例，癲癇2例。根據(jù)頭顱CT或MRI診斷為慢性硬膜下血腫。術(shù)前GCS7～15分。頭顱CT或MRI測(cè)量血腫厚度1～4 cm.。

手術(shù)方法：據(jù)頭顱CT或MRI確定穿刺點(diǎn)，一般取前額或顳頂部。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪無(wú)菌單。穿刺點(diǎn)局麻后，取骨科鉆，鉆頭選直徑約2～2.5mm克氏針,刺破皮膚，抵住顱骨，垂直鉆透顱骨及硬膜。退出克氏針見(jiàn)暗紅色陳血自骨孔溢出。打開中心靜脈導(dǎo)管包，取穿刺針自骨孔進(jìn)入約1.5 cm(據(jù)CT或MRI測(cè)量頭皮及顱骨厚度)，需要提醒穿刺針切面指向顳枕方，回抽有陳舊出血，固定住穿刺針，切勿上下活動(dòng)。取金屬導(dǎo)絲順穿刺針導(dǎo)入硬膜下血腫腔，一般導(dǎo)絲進(jìn)入5～10 cm。拔出穿刺針(注意固定導(dǎo)絲)，中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入血腫腔內(nèi)，導(dǎo)管頭端盡量置入到血腫枕后方，長(zhǎng)度一般5～12 cm不等。拔出導(dǎo)絲，注射器緩慢抽吸硬膜下陳血，抽吸過(guò)程觀察患者反應(yīng)，避免抽吸過(guò)快引起患者頭疼不適，以及顱壓降低過(guò)快誘發(fā)顱內(nèi)出血，抽吸過(guò)程中可用生理鹽水反復(fù)沖洗置換。沖洗液較清亮后沖洗結(jié)束。保留引流管，穿刺點(diǎn)包扎，引流管尾端接三通，無(wú)菌包扎。復(fù)查頭顱CT，據(jù)血腫量大小密度變化，調(diào)整引流管深度及沖洗次數(shù)。一般每日沖洗或隔日沖洗一次，留管2～5 d，沖洗2～3次，血腫基本排空后拔管。

療效評(píng)價(jià)方法：手術(shù)前及手術(shù)后6個(gè)月回訪，我們采用改良Markwalder慢性硬膜下血腫分級(jí)方法對(duì)本組患者進(jìn)行分級(jí)。M1級(jí)：GCS15分，無(wú)神經(jīng)功能缺損，可有頭痛和步態(tài)不穩(wěn)；M2級(jí)：GCS13～14分，或有局灶性神經(jīng)功能缺損；M3級(jí)：GCS9～12分；M4級(jí)：GCS評(píng)分9分以下。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，手術(shù)前后改良Markwalder慢性硬膜下血腫分級(jí)結(jié)果比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果：本組患者手術(shù)過(guò)程均順利，術(shù)后無(wú)1例氣顱發(fā)生，無(wú)1例顱內(nèi)感染發(fā)生。術(shù)前改良Markwalder慢性硬膜下血腫分級(jí)M1級(jí)26例、M2級(jí)9例、M3級(jí)2例、M4級(jí)1例，術(shù)后分別為36、2、0、0例。本組患者手術(shù)前后Markwalder慢性硬膜下血腫分級(jí)相比P<0.05。

討論：慢性硬膜下血腫是頭部外傷3周后硬膜下間隙內(nèi)出現(xiàn)有包膜的血腫，好發(fā)于老年人與小兒，占顱腦損傷血腫的10%。當(dāng)血腫增大出現(xiàn)顱高壓或腦受壓癥狀時(shí)需手術(shù)治療。常見(jiàn)手術(shù)方式有骨瓣開顱、普通鉆孔引流等，但都有不足或缺陷。常規(guī)骨瓣開顱適用于血腫膜較厚，分隔較多且鈣化明顯的慢性硬膜下血腫患者。因其創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，恢復(fù)期長(zhǎng)，現(xiàn)已很少應(yīng)用。普通鉆孔引流[2,3]適用于大部分慢性硬膜下血腫患者，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷較小，但引流管較粗，術(shù)中血腫腔開放，整個(gè)引流系統(tǒng)不夠密閉，氣顱發(fā)生率較高。有時(shí)需對(duì)口引流，腦脊液漏及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥相對(duì)較多[4]。

微孔導(dǎo)管灌洗術(shù)，較普通鉆孔引流更加微創(chuàng)，整個(gè)引流過(guò)程基本密閉操作，無(wú)1例氣顱發(fā)生，無(wú)1例顱內(nèi)感染發(fā)生，無(wú)需縫合。間斷沖洗操作，不作持續(xù)引流，患者無(wú)需長(zhǎng)期取頭低位臥床，下地活動(dòng)早，進(jìn)食自由，大大減少了患者住院痛苦。而且沖洗引流過(guò)程是階梯減壓，逐漸置換，讓顱壓降低有一適應(yīng)過(guò)程，從而一定程度上降低了繼發(fā)血腫及術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率。

在操作過(guò)程中注意金屬導(dǎo)絲導(dǎo)入時(shí)的推送阻力及手感，避免進(jìn)入腦組織中引起損傷；術(shù)后注意嚴(yán)密觀察患者意識(shí)瞳孔及癥狀體征改善情況，如有病情變化，及時(shí)作出相應(yīng)處理[5]。

[1] 趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社 ，2008：351.

[2] 張敏新.微創(chuàng)穿刺術(shù)與鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫療效評(píng)價(jià)[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011,29(1)：55-56.

[3] 劉崢，陳宏頡，張錫曾,等，錐顱治療慢性硬膜下血腫失敗的臨床分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，1999,15(1)：50-51 .

[4] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:336-338.

[5] 陸業(yè)平，郭一新，趙文旭,等.慢性一硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)并發(fā)癥及其防治體會(huì)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2007，12(12)：759-760.

2014-11-12)