經皮與開放胸腰椎椎弓根螺釘內固定術螺釘置入準確性及安全性比較

卜祥朋 ，劉新宇

(1濟南市第七人民醫院，濟南250000；2山東大學齊魯醫院)

經皮與開放胸腰椎椎弓根螺釘內固定術螺釘置入準確性及安全性比較

卜祥朋1，劉新宇2

(1濟南市第七人民醫院，濟南250000；2山東大學齊魯醫院)

目的 比較經皮、開放胸腰椎椎弓根螺釘內固定術螺釘置入的準確性及安全性。方法 將 94例需行下胸椎或腰骶椎(T11～S1)椎弓根螺釘內固定術者隨機分為經皮組40例及開放組54例，分別行經皮椎弓根螺釘內固定術及開放椎弓根螺釘內固定術。結果 經皮組置入椎弓根螺釘166枚，準確率83.7%，開放組置入椎弓根螺釘246枚，準確率85.8%。經皮組及開放組安全率分別為98.8%、93.5%。經皮組準確率及安全率均高于開放組(P<0.05)。結論 經皮與開放椎弓根螺釘內固定術的置釘準確性無明顯差異，但前者安全性較高。

經皮椎弓根螺釘內固定術；開放椎弓根螺釘內固定術

胸椎及腰椎經皮微創椎弓根螺釘內固定術目前在臨床應用廣泛[1～4]，但關于其置釘準確性及安全性的相關報道較少。2011年1月～2013年12月，我們比較了經皮、開放胸腰椎椎弓根螺釘內固定術置釘準確性及安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為94例需行下胸椎或腰骶椎(T11～S1)椎弓根螺釘內固定術的患者，其中男30例、女64例，年齡21～54歲。術前診斷為腰椎峽部裂40例(無滑脫4例，Ⅰ度滑脫32例，Ⅱ度4例)，腰椎管狹窄癥29例，腰椎術后翻修5例，胸腰椎壓縮骨折17例，胸腰段椎管狹窄3例。腰椎峽部裂28例(無滑脫2例，Ⅰ度滑脫23例，Ⅱ度3例)，腰椎管狹窄癥16例，腰椎術后翻修2例，胸腰椎壓縮骨折8例。損傷椎體T11者30例，T12者32例，S1者32例。排除脊柱畸形者。將94例患者隨機分為經皮椎弓根螺釘(以下簡稱螺釘)內固定組(經皮組),40例及開放螺釘內固定組(開放組)54例。兩組臨床資料具有可比性。

1.2 手術方法 經皮組于C臂下行后前位透視，定位目標椎弓根外緣9點方向，透視下Jamshidi套管針穿刺，后前位透視穿刺針頭到達椎弓根后前位X線照射投影的中心后行側位透視，透視證實穿刺針頭已經安全穿過椎弓根到達椎體后緣，取下針芯，置入導針，沿導針方向置入合適直徑及長度的椎弓根螺釘。共置入螺釘166枚。開放組手術方法見文獻[5],共置入椎弓根螺釘246枚。

1.3 螺釘置入準確性及安全性評估 術后即刻或術后隨訪時行置釘節段CT掃描及重建。根據Wiesner等[6]及Schizas等[7]所述螺釘準確性評價方法，CT顯示椎弓根完全位于椎弓根及椎體內視為置入準確。置入不準確者分為可疑穿透椎弓根皮質(螺釘破壞椎弓根皮質，CT掃描圖像中椎弓根內側或外側皮質不可見)和明顯穿透皮質，后者又分為輕度穿透皮質(≤2 mm)，中度(2.1～4 mm或<1個螺釘直徑)，重度(>4 mm或≥1個螺釘直徑)。根據螺釘穿透部位分為上方、下方、內側及外側穿透。穿透率=(螺釘總數-準確置入螺釘數)/螺釘總數×100%。準確率=1-穿透率。安全率=(準確置入螺釘數+可疑穿透螺釘數)/螺釘總數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS12.0統計軟件。組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

經皮組置入螺釘166枚，準確率83.7%，27枚(16.3%)置入不準確，其中25枚(15.1%)為可疑穿透內側壁，2枚(1.2%)為輕度穿透內側壁。誤置螺釘均分布在L4(13枚螺釘)，L5(9枚螺釘)及S1(5枚螺釘)節段。開放組置入螺釘246枚，準確率85.8%，35枚(14.2%)螺釘置入不準確，其中19枚(7.7%)可疑穿透(外側8枚，內側11枚)，4枚(1.6%)輕度穿透外側壁，6枚(2.4%)中度穿透(外側壁5枚，內側壁1枚)，6枚(2.4%)重度穿透外側壁；誤置螺釘均分布在L2(3枚)，L4(8枚)，L5(13枚)及S1(11枚)節段。兩組穿透率無統計學意義。開放組1枚(0.4%)中度穿透椎弓根內壁者術后出現一過性神經根性疼痛外，兩組其余患者術后均未出現螺釘誤置導致的神經、臟器及血管損傷。經皮組及開放組安全率分別為98.8%、93.5%。經皮組準確率及安全率均高于開放組(P均<0.05)。

3 討論

有關開放椎弓根螺釘置入的準確性已有大量研究。文獻報道，胸、腰椎椎弓根螺釘的誤置率可高達42%，神經功能損傷的發生率為2%～11%[10,11]。Amato等[12]對102例患者行椎弓根螺釘內固定術，共植入螺釘424枚，其中螺釘重度穿透率為5%(21枚螺釘)，輕中度穿透率為2.8%(12枚螺釘)。Wiesner等[6]報道微創螺釘誤置率為6.6%，誤置螺釘穿透內壁一般小于3 mm，只有1枚椎弓根螺釘穿透內側皮質導致術后神經功能損傷。有關經皮微創椎弓根螺釘置入準確性和安全性的報道相對較少。Schizas等[7]報道60枚微創螺釘(15例患者)的準確率，發現螺釘總體穿透率為23%，重度穿透椎弓根者3.3%，1例(6.6%)損傷S1神經根。Raley等[13]回顧分析88例患者(424枚微創螺釘)的CT掃描結果，螺釘誤置率9.7%，但中度及中度穿透的僅占3.5%和0.5%，僅1例出現術后L4神經根損傷。Oh等[14]對比558枚常規椎弓根螺釘和498枚微創螺釘的CT影像資料，常規螺釘組與微創螺釘組椎弓根側壁穿透率分別為13.4%和14.3%，無統計學差異。兩組誤置螺釘多數為輕度穿透。常規椎弓根螺釘的外側壁穿透率(66.7%)高于微創螺釘組(43.7%)；而經皮組椎弓根內側壁、上壁和下壁穿透率略高于開放組，但兩者均無統計學差異。

本研究兩組穿透率無統計學差異。但經皮組僅2枚螺釘輕度穿透椎弓根內側壁，開放組12枚螺釘中重度穿透椎弓根內側壁或外側壁。經皮組安全率顯著高于開放組。原因可能是：①常規螺釘置入時，周圍肌肉組織厚或肌肉張力過大，常導致置釘角度偏小，容易使螺釘穿透椎弓根外側壁。有時即使椎弓根螺釘釘道制備完畢探針探查沒有問題，擰入螺釘時也容易因為周圍軟組織擠壓，導致螺釘內傾角度變小，并穿透外側壁。本研究中開放組11枚螺釘中重度穿透外側壁，應該與上述原因有關。而經皮螺釘置釘時不受周圍肌肉等軟組織阻擋，安全性較高。②開放組術中很少常規采用后前位透視明確螺釘位置，術中很難及時發現椎弓根螺釘穿透內外側皮質的情況。而經皮組全程在X線透視下操作，安全性更高。

本組微創螺釘25枚可疑穿透椎弓根內側壁，2枚螺釘輕度穿透內側壁。由于經皮螺釘置入均在X線后前位及側位監視下置入，螺釘穿透外側皮質的可能性不大，但輕度穿透內側皮質有時X線透視時難以發現，因此還需要術中導航及術中電生理監護的幫助來進一步提高置釘安全性及準確率。

本研究兩組均無螺釘穿透椎弓根上下壁者，主要與術中安裝螺釘前、后均行X線側位透視有關。

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劉新宇

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.06.024

R683

B

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2014-11-13)