80例腎移植術后泌尿系統感染患者的臨床資料分析

曾明星，于立新，葉俊生

(南方醫科大學南方醫院，廣州 510515)

80例腎移植術后泌尿系統感染患者的臨床資料分析

曾明星，于立新，葉俊生

(南方醫科大學南方醫院，廣州 510515)

摘要：目的分析腎移植患者泌尿系統感染(UTI)的相關影響因素及其特點。方法80例腎移植術后UTI患者，按年齡段分為低齡組(22~40歲)和高齡組(41~69歲)，對兩組性別、年齡、發生UTI次數、尿液微生物檢查、透析類型、血清肌酐、免疫誘導、免疫抑制、發生移植腎急性排斥反應、有無糖尿病史、發生慢性移植腎腎病、發生移植腎失功情況進行比較。結果 80例腎移植術后UTI患者中男35例、女45例，女性患者UTI發病率較男性高(P<0.05)；其中75.0%(60/80)患者出現至少2次UTI；45.0%(36/80)患者臨床表現不典型，32.5%(26/80)患者無任何癥狀；尿液微生物檢查發現39例份尿標本細菌陽性，大腸埃希菌占41.0%(16/39)，30.0%(24/80)患者尿液中未找到任何致病菌。腎移植術前血液透析替代治療的尿毒癥患者術后UTI的發生率為70.0%(56/80)。腎移植術后2例膀胱輸尿管反流、3例前列腺增生、5例移植腎結石患者均發生UTI。高齡組(66.3%，53/80)UTI患者的發生率高于低齡組(33.8%，27/80)，且有糖尿病史、慢性移植腎腎病發生率、移植腎失功發生率均高于低齡組(P均<0.05)。結論年齡、性別、糖尿病、術后輸尿管膀胱反流、前列腺增生、移植腎結石及術前長時間血液透析等都是腎移植患者發生UTI的高危因素，且腎移植患者UTI具有高發性、反復發作性、臨床表現不典型性、以大腸埃希菌為主要致病菌等特點。高齡組腎移植UTI患者合并糖尿病易增加慢性移植腎腎病以及移植腎失功發生的風險。

關鍵詞：腎移植；泌尿系感染；糖尿?。谎和肝?/p>

腎移植術已成為目前治療慢性腎功能衰竭最有效的手段，而且隨著新型免疫抑制劑的臨床應用，腎移植術的成功率大大提高，腎移植患者的生存率和生活質量顯著提高。但腎移植術降低了患者機體的抵抗力，增加了術后感染的機會，嚴重影響術后人、移植腎存活率。有文獻[1]報道，腎移植術后患者感染的發病率為正常人的2倍。泌尿系統感染(UTI)是腎移植術后最常見的感染并發癥，具有高發性，與移植物的慢性排斥和(或)失功相關，甚至有致死性等特點[2,3]，嚴重影響腎移植術后受者及移植腎的長期穩定存活。本研究回顧性分析了80例腎移植UTI患者的臨床資料，探討腎移植患者UTI的相關影響因素、臨床特點及其治療措施。

1資料分析

選擇2000年1月～2013年12月南方醫院收治的80例腎移植術后UTI患者，為同種異體尸腎移植，腎移植受者術前半小時均靜滴甲潑尼龍琥珀酸鈉(甲強龍)1.0 g，術后第1、2、3天分別予甲強龍0.5、0.25、0.25 g連續沖擊治療。其中有12例術前2 h與術后第4天靜脈應用抗CD25單克隆抗體(舒萊)20 mg進行免疫誘導，68例術后第1~5天分別靜脈應用抗人T-淋巴細胞兔免疫球蛋白(ATG)0.1 g進行免疫誘導。術后長期予口服他克莫司(FK506)∕環孢素A(CsA)+霉酚酸酯(MMF)+糖皮質激素潑尼松(Pred)三聯免疫抑制治療方案，術后定期復查血藥濃度，并根據血藥濃度調整免疫抑制藥物口服劑量。UTI根據臨床表現及實驗室檢查確診，患者術前尿常規檢查示尿白細胞均為陰性。術前因各種原因致原腎功能衰竭：慢性腎小球腎炎34例，高血壓腎病19例，糖尿病腎病12例，梗阻性腎病2例，多囊腎10例，不明原因10例。

80例腎移植UTI患者中男35例、女45例，年齡22~69歲、平均46歲，其中20例患者出現1次UTI，53例患者出現2次UTI，7例患者出現3次以上UTI。18例患者臨床表現較典型，36例患者臨床表現不典型，26例患者無任何癥狀。對80例患者的尿液標本進行一般細菌、真菌涂片檢查，并進行一般細菌、真菌培養、鑒定、藥物敏感試驗以及尿液其他微生物檢查。發現39例份尿標本細菌陽性，大腸埃希菌占41.0%(16/39)，糞腸球菌占25.6%(10/39)，克雷伯菌占17.9%(7/39)；15.0%(12/80)的UTI患者尿液中查出病毒，為多瘤病毒；3.8%(3/80)的UTI患者尿液中查出真菌；30.0%(24/80)的UTI患者尿液中未找到任何致病菌。56例術前行規律血液透析替代治療(平均透析21.5個月)的尿毒癥患者，腎移植術后UTI的發生率為70.0%(56/80)，15例術前行規律腹膜透析替代治療(平均透析14.5個月)的尿毒癥患者腎移植術后UTI的發生率為18.8%(15/80)。腎移植術后行B型超聲檢查發現2例膀胱輸尿管反流、3例前列腺增生、5例移植腎結石，這些患者均發生UTI。80例腎移植術后UTI患者在無病原學結果前，均常規選用對革蘭陰性桿菌有效的抗生素進行抗感染治療3 d，對于癥狀明顯好轉的患者，則繼續治療7～14 d，無癥狀性細菌尿患者也是根據臨床經驗應用抗生素7~14 d，若癥狀無改善，則應按藥敏實驗結果及時調整用藥方案，上尿路感染患者根據藥物敏感試驗結果使用敏感抗生素抗感染治療至少14 d，下尿路感染患者用藥7~14 d。

2討論

UTI是腎移植術后最常見的感染并發癥，其病因包括宿主(腎移植受者)、供腎、移植受者的解剖結構和易感微生物等因素[4]，誘因包括女性患者、男性包皮過長及包莖、男性前列腺增生、腎移植術前無尿時間長及長時間透析、移植腎輸尿管雙J管和導尿管留置、膀胱輸尿管反流、移植腎及輸尿管結石、膀胱收縮無力、尿不盡、尿滯留、糖尿病、免疫力低下、神經源性膀胱功能障礙、移植腎輸尿管雙J管、支架和導尿管留置等，其中腎移植術后膀胱輸尿管反流被認為是腎移植患者UTI獨一無二和最重要的誘因[5]。

本研究發現我院腎移植患者UTI的發病率為49.7%(80/161)，其中腎移植女性患者UTI的發生率(56.3%，45/80)高于男性(43.8%，35/80)，這與國外學者Fiorant等[6]研究發現腎移植患者UTI的發生率(52.9%)相近。這可能與女性尿道短、距離肛門近等解剖生理因素有關。我們發現低齡組患者的發病率(33.8%，27/80)低于高齡組(66.3%，53/80)，這可能與高齡患者免疫力相對較差有關，加之腎移植患者長期服用免疫抑制劑，免疫力更低。有研究[7]表明糖尿病使復發性UTI的發生率增加12.6倍，本文也證實這一點，80例患者中有(75.0%，60/80)患者出現至少2次UTI，這與國外研究[8,9]結果相似，且高齡組UTI患者合并糖尿病較低齡組UTI患者多見。這可能與含糖量較高的尿液為細菌制造了個良好的培養基，使得細菌容易繁殖；糖尿病患者免疫功能缺陷，易繼發神經原性膀胱、尿潴留，使得細菌容易在膀胱內繁殖等因素有關。腎移植術后2例膀胱輸尿管反流、3例前列腺增生、5例移植腎結石患者均發生UTI。術前行血液透析替代治療的尿毒癥患者，腎移植術后UTI的發生率較高(70.0%，56/80)，這可能是由于患者術前的尿毒癥及其透析替代治療等因素致使機體內免疫功能紊亂。

本研究還發現，45%腎移植UTI患者的臨床癥狀不典型，32.5%患者無任何癥狀，其中26.9%患者為無癥狀性細菌尿，30.0%的UTI患者尿液中未找到任何致病菌?，F在的患者由于文化程度普遍較高，自我保健能力增強，在發病前間斷服用抗生素預防感染或發病時自行服用抗生素延緩了病情進展，造成UTI患者入院前的臨床表現不典型，甚至無癥狀，且入院后所查的尿液標本易出現假陰性結果。由于腎移植患者長期服用免疫抑制劑，機體免疫力差，易合并細菌、真菌、病毒等病原菌感染。本文發現腎移植患者UTI最常見的致病菌為大腸埃希菌，其次為糞腸球菌，這和國外學者Silva等[10]研究相同。國內外研究[11]報道，腎移植患者UTI與普通人群UTI的常見致病菌譜大致相同，但不同之處在于腎移植患者UTI的致病菌中真菌及葡萄球菌的感染率較普通人群UTI的高。本研究真菌感染3例，葡萄球菌感染0例，但多瘤病毒感染所占比例卻較高(10例)。多瘤病毒主要潛伏在腎臟，一般不產生臨床癥狀，但在免疫功能受損的人群中(如器官移植受者)，潛伏的多瘤病毒可再活化而致病[12]，腎移植受者中多瘤病毒的再活化可能導致發生與多瘤病毒相關的移植腎腎病。病理學上表現為移植腎腎小管單核細胞浸潤，感染的腎小管上皮凋亡脫落，基底膜裸露，間質淋巴細胞及漿細胞浸潤，新月體形成，炎癥最終導致移植腎組織結構破壞，代之纖維化組織[13]。臨床上主要表現為進行性腎功能減退，45%的患者會發生移植腎功能喪失[14]。本研究中低齡組與高齡組有無糖尿病史、慢性移植腎腎病、移植腎失功比較差異有統計學意義，推測高齡組腎移植UTI患者合并糖尿病易增加慢性移植腎腎病以及移植腎失功發生的風險。

綜上所述，腎移植患者UTI與多因數相關，具有高發性、反復發作性、臨床表現不典型性、以大腸埃希菌為主要致病菌等特點，而且腎移植術后UTI嚴重者可致移植腎失功，甚至死亡[15]。所以我們要對UTI患者做到早發現、早診斷、早治療，尤其是多瘤病毒尿(多瘤病毒>1×107copies/mL)患者，應盡早給予干預措施[16]，對于合并有糖尿病的高齡組患者，還應注意嚴格控制高血糖，防止移植腎功能受損，影響移植腎長期存活率。

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(收稿日期：2014-10-20)

中圖分類號：R617

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)07-0060-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.023