糖尿病合并POEMS綜合征1例報告

糖尿病合并POEMS綜合征1例報告

魏寧，于清，王萍，王斐

(青島大學附屬醫院，山東青島 266000)

患者男，61歲，因“口干、多飲3 a，雙下肢麻木5個月余”于2014年2月25日入院。患者3 a前測空腹血糖為10.48 mmol/L，診斷為“糖尿病”，開始應用口服降糖藥物(二甲雙胍、格列美脲)，5個月前患者無明顯誘因出現雙下肢麻木，呈進行性加重，逐漸出現站立、行走不穩，伴關節酸痛，于當地醫院營養神經治療后無明顯減輕轉到我院就診。既往高血壓病史4 a。家族史無特殊。查體：T 36.3 ℃，P 68次/min，R 17次/min，BP 110/70 mmHg，BMI 20.2 kg/m2，體型消瘦，皮膚黝黑，以雙側乳暈處皮膚色素沉著為著，多毛。無眼瞼水腫，口唇無發紺。甲狀腺Ⅰ°腫大，質韌，無壓痛。左側乳房增生。心肺未見異常。腹軟，無壓痛、反跳痛。肝肋下可觸及，肝腎區無叩擊痛，無移動性濁音。四肢末梢皮溫低，痛、溫、觸覺減退，雙側肌力Ⅳ級、肌張力正常，雙下肢無水腫，足背動脈搏動減弱。生理反射存在，病理反射未引出。血清HbA1c為6.3%。血清FT3、FT4輕度降低，TSH正常。血清性激素水平大致正常。8 am時血清促腎上腺皮質激素(ACTH)水平為128.4 pg/mL，皮質醇：479.19 nmol/L；4 pm時分別為39.5 pg/mL、291 nmol/L。腫瘤標志物：癌胚抗原(CEA)0.5 ng/mL、甲胎蛋白(AFP)2.01 ng/mL、糖類抗原72-4(CA72-4)1.60 ng/mL、糖類抗原19-9(CA19-9)1.54 U/mL、神經元特異性烯醇化酶(NSE)4.60 ng/mL，均正常。鐵蛋白水平為228 ng/mL。ALT水平為75.0 U/L，AST水平為40.2 U/L。血免疫球蛋白κ輕鏈水平為409 mg/dL。尿免疫球蛋白κ輕鏈水平為2.13 mg/dL。尿本周氏蛋白陰性。肌電圖顯示神經源性損害。超聲檢查發現脾大，頸部淋巴結腫大。腰椎間盤CT圖像顯示腰椎間盤突出(L5/S1，后外側型，向左)。骨掃描顯示四肢關節退行性變。患者入院后給予降糖(伏格列波糖片、格列齊特片緩釋片、阿卡波糖片)、保肝(阿托莫蘭)、營養神經(甲鈷銨、硫辛酸、恩經復)等對癥治療，患者下肢周圍神經病變癥狀改善不理想，且出現雙下肢輕度凹陷性水腫，并逐漸向上延伸至腰骶部。經本院多學科會診，考慮POEMS綜合征可能性大，進一步行骨髓穿刺(圖1)示：增生骨髓象，粒、紅兩系可，巨核數可，血小板可見；骨髓活檢(圖2)示：漿細胞及漿樣細胞比例增高，散在及灶狀分布，胞漿略豐富，核偏位，偶見雙核，骨髓中約有10%左右的單克隆增生性漿細胞。遂明確診斷為POEMS綜合征。與患者及家屬溝通使用激素治療，患者欲向上級醫院就診，故轉院。

討論：糖尿病周圍神經病變為糖尿病最常見并發癥之一，高的發生率使內分泌科醫師可能會忽視糖尿病患者的周圍神經病變與其他疾病的神經病變的鑒別，造成POEMS的誤診、漏診。國內一項回顧性分析研究[1]顯示17例POEMS中有10例誤診為慢性多發性神經根神經炎(CI-DP)。

POEMS綜合征是一種以多發性神經病變、臟器腫大、內分泌病變及M蛋白血癥、皮膚改變為主要表現的漿細胞異常增殖的多系統損害性疾病[2]。其次可表現為水腫、漿膜腔積液、腦脊液蛋白增加、肺動脈高壓、腎損害等。目前POEMS綜合征仍沿用Dispenzier等[3]制定的診斷標準，主要標準：多發性神經病變；單克隆漿細胞增殖性異常。次要標準：硬化性骨病；Castleman病；臟器腫大(脾、肝或淋巴結腫大)；水腫(外周水腫、胸腔積液或腹水)；內分泌病變(腎上腺、甲狀腺、性腺、甲狀旁腺或胰腺等)；皮膚改變(色素沉著、多毛、血管瘤、多血癥及白甲)；視乳頭水腫。診斷需滿足2條主要標準及至少1條次要標準。該患者表現為多發性神經病變，單克隆漿細胞增殖性異常，肝脾大、頸部淋巴結腫大，雙下肢及腰骶部凹陷性水腫，甲狀腺功能減退、糖尿病、乳房增生等內分泌疾病病變，皮膚色素沉著、多毛癥等皮膚改變。滿足2條主要標準及4條次要標準，可明確診斷為POEMS綜合征。

POEMS的周圍神經損害表現為亞急性或慢性對稱性感覺運動性周圍神經病[4]；臨床特征主要為下肢遠端肌無力、肌萎縮更重，多伴有疼痛。電生理呈脫髓鞘改變，檢測神經出現較一致的傳導速度減慢，導致遠端潛伏期延長突出；同時發現POEMS雖有小血管病變但無炎性反應。POEMS周圍神經損害的機制尚不完全清楚，可能主要與血管內皮生長因子(VEGF)水平介導的血管病變有關。Searlato等[5]認為血管內膜受累在POEMS周圍神經損害發揮重要作用，同時發現血清VEGF水平越高的患者血管病變越嚴重，內皮細胞增生及管腔狹窄越明顯。而糖尿病周圍神經病變主要有以下特點：糖尿病病史較長，血糖控制差；為隱匿、漸進的過程；為雙側對稱性、由肢體遠端逐漸向近端發展，可表現為蟻走感，麻木或刺痛、燒灼樣痛。電生理檢查為下肢神經損害重于上肢，感覺神經損害重于運動神經，且均以軸索損害表現為主[6]。

POEMS治療方案的選擇應根據具體病情，主要針對抑制異常漿細胞克隆的治療。孤立性病灶(硬化性骨病)患者可行局部放射治療，其他患者則采用全身化療。馬法蘭聯合地塞米松治療(MDex)的效果也較為顯著，一項單中心研究[7]入選31例POEMS綜合征患者，對其行12個療程的MDex方案化療，中位隨診21個月后有80.6%的患者獲得血液學緩解，100%獲得神經病變緩解。若患者身體狀況良好，可在大劑量馬法蘭基礎上進行自體造血干細胞移植。來那度胺作為第二代免疫調節劑，其良好的抗骨髓療效及無神經毒性的特點使其適于治療POEMS綜合征。

參考文獻：

[1] 黃躍進，楊鴻群，蔡學禮，等.POEMS綜合征17例臨床特征分析[J].中國實用神經疾病雜志，2007，10(9)：6-9.

[2] Bardwick PA, Zvaifler NJ, Gill GN, et al. Plasma cell dyscrasia with polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M protein, and skin changes: thePOEMS syndrome. Report on two cases and a review of the literature[J]. Medicine (Baltimore), 1980,59(4):311-322.

[3] Dispenzieri A, Kyle RA, Lacy MQ, et al. POEMS syndrome: definitions and long-term outcome[J]. Blood, 2003,101(7):2496-2506.

[4] 錢敏，陳琳，關鴻志，等.POEMS綜合征的臨床和周圍神經病理特點[J].協和醫學雜志，2012，3(3)：293-297.

[5] Searlato M, Previtali SC, Carpo M, et al. Polyneuropathy in POEMS syndrome: role of angiogenie factors in the pathogenesis[J]. Brain, 2005,128(8):1911-1920．

[6] 劉明生，胡蓓蕾，崔麗英，等.糖尿病周圍神經病700例臨床與神經電生理分析[J].中華內科雜志，2005,44(3):173-176.

[7] Li J, Zhang W, Jiao L, et al. Combination of melphalan and dexamethasone for patients with newly diagnosed POEMS syndrome[J]. Blood, 2011,117(24)：6445-6449.

(收稿日期：2014-10-21)

通信作者：王斐

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.044