子宮動脈化療栓塞術、清宮術序貫治療宮頸妊娠合并陰道出血38例

劉智勇，余雷，易小宇

（廣西壯族自治區人民醫院，南寧 530021）

宮頸妊娠是一種罕見的異位妊娠，其發病率占異位妊娠的0.1%［1］。由于子宮頸離峽部較近，血供豐富，收縮力很差，不能迅速排出妊娠產物，同時開放的血管不易閉鎖，因而常引起大出血。研究［2］顯示，子宮全切術是治療宮頸妊娠的常用方法。隨著血人絨毛膜促性腺激素β亞單位（β-HCG）檢測的更加敏感和超聲診斷技術水平的提高，使早期診斷宮頸妊娠成為可能［3］。近年來，子宮動脈灌注化療栓塞術（UACE）成為治療宮頸妊娠的一種有效治療方法［3，4］。2012 年1 月 ～2014 年12月，我們采用UACE序貫清宮術治療宮頸妊娠合并陰道出血患者38例，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 宮頸妊娠患者38例，年齡22～41歲，平均3l.5歲。38例均為多次受孕，均有1～3次清宮術病史，22例有剖宮產史。本組病例均有陰道不規則流血史，流血持續3～25 d，平均11 d。38例患者均經腹部或引導彩超檢查證實胚胎種植于宮頸管內，無明顯腹痛;患者術前血β-HCG均升高，為887～37 880 U/L，平均6 570 U/L。本組38例患者DSA影像學表現為動脈期均見雙側子宮動脈增粗、迂曲，且23例以一側子宮動脈增粗為主，15例雙側子宮動脈均增粗。實質期均見宮頸染色、增大，相對較小的宮體明顯向側上方移位;38例患者造影實質期可見宮頸區妊娠囊顯影。15例患者子宮動脈造影過程中均未見明確造影劑外溢表現。

1.2 治療方法 常規消毒鋪巾，采用Seldinger技術穿刺右側股動脈成功后，置入5F導管鞘，在0.875 mm Teromo黑泥鰍導絲引導下，引入 5F Robert子宮動脈導管，分別進行超選擇雙側子宮動脈造影，必要時選用3F SP微導管。造影明確診斷后，依據血供情況分配100 mg甲氨蝶呤（MTX）的總藥量，優勢供血動脈注入2/3藥量，灌注藥物后使用明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈，直至子宮動脈主干呈殘根狀為宜。術中檢測患者的血壓、心率、意識和心電圖。介入治療后1～3 d進行清宮術，具體步驟:常規沖洗消毒外陰、陰道;用宮頸鉗固定宮頸上唇。沿子宮體方向將探針送至子宮底部;用宮頸擴張器擴張宮頸管，直至可通過宮腔吸引器;在無負壓下，將宮腔吸引器送入宮腔，最后刮取物送病理檢查。UACE術后右下肢制動6 h，術后12 h解除加壓繃帶。監測右下肢足背動脈搏動，避免壓迫穿刺點過程中下肢深靜脈血栓形成。觀察治療過程中不良反應發生情況。術后應用抗生素3～5 d，針對栓塞后綜合征采用止痛、止吐、退燒等對癥支持治療。術后3、7、14、21 d 檢測血 β-HCG，術后 7 d 復查肝腎功能;彩超檢查了解宮頸包塊縮小、血流減少及宮頸內異常回聲消失情況。

2 結果

38例患者均成功施行UACE，術后患者陰道不規則流血均即刻停止;1～3 d進行胚胎鉗刮清宮術，術中刮出物病理報告為可見壞死的絨毛組織。UACE中僅有少量出血，無患者需術中及術后輸血;清宮術中出血65～110 mL，平均78 mL。復查血β-HCG，11～45 d恢復正常，平均36 d。2例患者栓塞術后4 h出現尿潴留，給予導尿后，患者解除加壓繃帶后病情緩解。2例患者分別于術后2、3 d出現陰道少量血性分泌物，未進行處理自行緩解。所有患者術后5～7 d均出現不同程度的栓塞后綜合征，主要表現為腹痛、發熱、惡心等癥狀，經對癥治療后緩解。刮宮術前超聲檢查妊囊體積未見明顯縮小，但彩超顯示局部血流較栓塞前明顯減少;刮宮術后超聲發現宮頸處胚囊消失，無胚胎組織殘留。隨訪中患者的宮頸形態及月經周期于治療后3～4個月恢復正常，月經量較前無明顯改變。

3 討論

宮頸妊娠的典型臨床表現為停經后無痛性陰道出血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可為間歇性陰道大流血。婦科三合診時宮頸妊娠臨床表現為子宮呈葫蘆狀，宮體小、略硬，宮頸大、軟，有時還可捫及子宮動脈搏動。因宮頸妊娠臨床表現不特異，彩超為診斷宮頸妊娠的主要影像學方法，本組患者均為尿妊娠試紙檢測陽性后，血β-HCG結合超聲明確宮頸妊娠診斷。目前，宮頸妊娠的病因尚不明確，醫源性事件可能會增加宮頸妊娠的發生率，如既往刮宮史、既往剖宮產史、宮內節育器的使用、既往宮頸手術史或Asherman綜合征等，其原因可能與刮宮導致的子宮內膜損傷、宮腔環境異常及宮頸創傷有關［5］。本組中38例患者均有1～3次的清宮術史，也證實了既往清宮術史可能會增加女性宮頸妊娠的發生率。

對于出血量較少的宮頸妊娠，臨床多采用MTX全身用藥和局部用藥后行刮宮術;對于出血量大的患者，臨床多采急診子宮切除術或外科雙側髂內動脈結扎術治療。延遲診斷和急診行子宮全切除往往增加患者其他疾病發病率及死亡的風險，而切除子宮則導致年輕患者喪失孕育生命能力，直接影響生活質量［6］。MTX全身用藥治療時間長，血 β-HCG水平下降緩慢，失敗概率較高，治療期間隨時有陰道大出血的可能，一旦引起危及生命的大出血，患者仍存在子宮切除的風險［7］。

由于宮頸妊娠血供主要來源于子宮動脈下行支，控制子宮動脈下行支的血供可控制宮頸出血。近年來，國內外學者采用UAE治療宮頸妊娠合并大出血，有效地控制了大出血［6，8］。UAE 術中以明膠海綿栓塞可暫時阻斷血液供應達1周以上，不僅可以使孕囊發生缺血壞死，實現人工流產的目的，而且還可有效防止陰道出血［9］。栓塞所用的明膠海綿顆粒為可吸收栓塞材料，栓塞后1個月即可吸收。因為子宮周圍存在卵巢動脈、陰道動脈、膀胱動脈等側支血管代償供血，UAE在阻止陰道出血的同時，不會導致子宮壞死的發生。

1996年Maston等［10］首次報道了全身應用MTX聯合雙側子宮動脈栓塞治療宮頸妊娠成功病例。隨后采用雙子宮動脈灌注MTX的UACE成功治療宮頸妊娠的報道日益增多［3，6，7］。進行子宮動脈內灌注MTX，能使藥物直接進入絨毛內血管，由于存在首過效應，經動脈局部給藥與全身化療相比，明顯增加了宮頸局部的藥物濃度，作用直接且殺胚效率強大，并減輕了化療藥物的不良反應。Hackmon等［11］證實，小劑量MTX（50～100 mg）子宮動脈局部灌注，可以有效治療宮頸妊娠，且無明顯不良反應及遠期不良后果。本組研究中，患者UACE術后未出現明顯的惡心、嘔吐等不良反應。

在UACE術中先行MTX灌注化療，將加速滋養葉細胞的活性喪失，殺死胚胎組織，再栓塞子宮動脈可迅速控制陰道大出血，阻斷胚胎血供，達到止血和提高療效的雙重作用。MTX殺胚作用的藥效在24 h內即達到高峰，完全阻斷雙側子宮動脈后數小時內到宮頸的側支循環即開始建立。如果栓塞術后不及時清除宮頸妊娠組織，一些妊娠組織將重新獲得血液供應并導致再次出血。目前，子宮動脈栓塞術后進行清宮的最佳時間間隔尚存在爭議［12］。本研究中，子宮動脈栓塞術后1～3 d在超聲監測下行刮宮術，均刮出多少不等的妊娠組織，術中陰道出血少，術后血β-HCG水平下降迅速，無一例發生大出血并全部保留了子宮。因此，筆者認為栓塞后1～3 d行清宮術最佳，UACE不僅能安全迅速殺死胚胎組織，并阻斷子宮動脈使清宮術中出血量明顯減少，極大程度保留子宮并保存生育功能。

UACE的并發癥包括術后疼痛、盆腔感染、膀胱或直腸局部組織壞死、一過性閉經等。本組38例宮頸妊娠患者雖術后出現不同程度一過性排尿困難疼痛、下腹部脹痛、惡心、嘔吐及低熱等栓塞后綜合征，但均未出現盆腔感染，膀胱、陰部或直腸因異位栓塞導致的缺血壞死等嚴重并發癥。

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