極低出生體質量兒PICC置管后應用國產氟康唑對真菌感染的預防效果

閆會麗，張慧潔，李芳，劉玉榮

（1焦作市婦幼保健院，河南 焦作 454000;2焦作市人民醫院）

早產兒經外周穿刺的中心靜脈導管（PICC）置管后易發生導管相關真菌感染，由于其臨床表現極為不典型，臨床診斷困難，部分患兒常進展迅速，失去最佳治療時機甚至死亡［1］。所以，對這一特殊群體，預防真菌感染尤為重要。目前，國內大多用進口氟康唑來預防新生兒真菌感染，但由于其價格貴，很難普及。本研究對接受PICC的極低出生體質量兒預防性應用國產氟康唑，取得了良好效果，現報告如下。

臨床資料:按數字隨機法選擇2010年9月～2014年6月入住我院新生兒重癥監護病房的極低出生體質量兒（出生體質量低于1 500 g）共230例，入院后72 h內成功給予PICC置管（PICC中心靜脈導管套裝為美國BD公司生產，由操作熟練的2位護士在嚴格無菌操作下進行，部位均選取左或右上肢正中靜脈），同時根據病情給予對癥治療。排除標準為生后超過72 h入院、紫紺型先天性心臟病、先天性畸形需要外科手術者、肝功能嚴重損害（ALT＞100 U/L）者。最終入選80例患兒，隨機分為實驗組、對照組各40例。實驗組男25例、女15例，胎齡（29.8 ±2.9）周，出生體質量（1 189 ±269）g，應用廣譜抗生素＞7 d者30例;對照組男23例、女17例，胎齡（29.3±2.4）周，出生體質量（1 271±213）g，應用廣譜抗生素＞7 d者35例。兩組患兒在性別、胎齡、出生體質量以及應用廣譜抗生素＞7 d方面差異均無統計學意義。

預防性用藥方法:實驗組患兒于入院后72 h內置管，并于置管后第7、17、27天分別一次性給予氟康唑5 mg/（kg·d），靜滴（時間＞1 h）;對照組給予相同劑量的生理鹽水。每周定期對兩組患兒行直腸分泌物培養（用高效碘對患兒外陰進行消毒后，取消毒棉簽經肛門進入直腸約1 cm，棉簽向四周旋轉1周后取出，并置無菌培養皿送實驗室進行真菌培養），對PICC內血液以及外周血進行病原學檢測，同時監測肝腎功能。

診斷標準:真菌定植定義為僅直腸分泌物培養，和（或）PICC管內血培養陽性，外周血培養陰性，臨床無以下真菌血癥表現。真菌血癥定義（以下3條都必須同時滿足）:①存在真菌感染的高危因素，同時有真菌感染的臨床表現（臨床特征包括特征性的影像學改變:發熱96 h，積極抗菌治療無效;相應受累器官的表現，病情惡化）;②非特異性檢查:CRP增高、白細胞增多或減少、血小板減少等;③血培養及PICC管內血培養真菌培養陽性。

結果:實驗組置管后第7、14、21、28天真菌定植分別為0、1、2、2 例，對照組分別為 0、4、5、4 例;實驗組置管后第 7、14、21、28 天真菌血癥分別為 0、0、1、1例，對照組分別為0、1、3、4例。實驗組28 d共發生真菌定植5例、真菌血癥2例，對照組分別為13、8例，兩組比較，P均＜0.05。兩組定植菌及真菌血癥的病原菌均為念珠菌，實驗組定植菌中非白色念珠菌3例、白色念珠菌2例，對照組定植菌中非白色念珠菌9例、白色念珠菌4例;兩組真菌血癥病原菌均為白色念珠菌。實驗組ALT用藥前為（16.5±8.3）U/L，置管后第 7、14、21、28 天分別為（14.1 ±5.9）、（18.4 ± 5.5）、（15.9 ± 7.2）、（16.5 ±6.5）U/L，P均 ＞0.05。

討論:隨著大量廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑及侵入性診療操作在臨床的廣泛應用，新生兒全身性真菌感染的問題日趨嚴重，尤其是應用PICC的早產兒，其真菌感染發生率明顯增加［2］。國外研究［3，4］表明，出生體質量＞2 500 g的新生兒真菌血癥的發生率為0.3%，而出生體質量＜1 000 g的新生兒發生率上升至20.0%。真菌定植是極低出生體質量兒真菌感染的高危因素，有真菌定植的極低出生體質量兒20%可以發展成為深部真菌感染［5］。新生兒真菌血癥的臨床表現呈非特異性，與其他細菌感染或新生兒期其他常見現象較難鑒別，如低體溫、溢乳、少哭少動、呼吸暫停、低血壓、心動過緩、腹脹、呼吸功能下降等，甚至臨床表現迅速惡化而無明顯誘因［6］。因此，新生兒真菌血癥的早期診斷往往較難。由于血培養陽性率不高，有時需多次采血培養才能分離出菌株。在本研究中，以直腸分泌物培養結合PICC管內血培養，綜合血培養以及臨床表現為依據來判斷真菌定植。近年來，新生兒監護病房中真菌感染多為毒力較弱的條件致病菌，其中以念珠菌屬感染最為常見，特別是白色念珠菌，其次為光滑假絲酵母菌及近平滑假絲酵母菌。念珠菌現已成為西方國家新生兒監護病房中晚發新生兒感染的第3位最常見病原菌［7］。本研究真菌感染以白色念珠菌為主。氟康唑具有較好的滲透性，能較好地滲入全身體液，白色念珠菌對其敏感［8］。同時，本研究中發現氟康唑并不能完全阻止真菌在體內定植，這與吳婕翎等［9］報道一致，考慮主要與早產兒免疫功能低下、對氟康唑拮抗有關。本研究實驗組真菌定植率遠低于對照組，低定植率也減少了真菌血癥的發生，且實驗組患兒未出現肝功能異常。可見，極低出生體質量兒PICC術后預防性應用國產氟康唑有效、安全。

［1］劉淑艷，趙芳菲，辛德梅，等.聚維酮碘溶液作為早產兒培養箱濕化液的臨床調查［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21（8）:1641-1642.

［2］童德軍，曹偉.新生兒導管相關性真菌血流感染危險因素分析［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21（20）:4235-4236.

［3］Advani S，Reich NG，Sengupta A，et al.Central line-associated bloodstream infection in hospitalized children with peripherally inserted central venous catheters:extending risk analyses outside the intensive care unit［J］.Clin Infect Dis，2011，52（9）:1108-1115.

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［8］張金平，陳超.新生兒真菌感染的藥物治療［J］.中國小兒急救雜志，2007，14（3）:271-272.

［9］吳婕翎，李文成，楊杰.氟康唑預防極低出生體重兒真菌感染［J］.中國新生兒科雜志，2009，24（2）:82-85.