多支血管病變ST段抬高型急性心肌梗死的PCI治療策略選擇

摘要:急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的主要方法。多數STEMI患者存在多支血管病變(MVD)，并影響患者預后。目前針對MVD STEMI患者有三種PCI策略:僅對梗死相關動脈行急診PCI(culprit PCI)、同時對梗死相關動脈及至少1個非梗死相關動脈實施PCI(MV-PCI)、對梗死相關動脈實施PCI后擇期對非梗死相關動脈行PCI(staged PCI)。與staged PCI、culprit PCI相比，MV-PCI在心臟性死亡發生率、不良心臟事件發生率及治療費用等方面均無優勢，不推薦對MVD STEMI患者實施MV-PCI，對于合并心源性休克和心臟驟停的MVD STEMI患者也是如此。多數文獻認為staged PCI較MV-PCI及culprit PCI可更好地改善患者預后，然而這些研究多為小規模研究，結論需進一步驗證。staged PCI可能仍是大部分患者應采用的治療策略。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．15．040

通信作者:陳康寅

急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)已成為ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者治療的首選策略 ［1，2］。然而，冠脈造影檢查發現，有超過50%的STEMI患者存在冠狀動脈多支血管病變(MVD) ［3～6］。與單支血管病變相比，MVD患者更易發生反復心肌缺血、再發心肌梗死、死亡等不良心血管事件(MACE) ［6］。由于非梗死相關動脈的不穩定斑塊也會導致反復心肌缺血甚至再發心肌梗死，此類患者往往預后不良。最近有研究發現，在急診PCI開通罪犯血管后，對非梗死相關動脈實施PCI獲益明顯，包括急診行多支血管PCI或擇期對非梗死相關動脈行PCI。現就MVD STEMI患者的PCI策略選擇做一綜述。

1　MVD STEMI的PCI策略選擇

目前由于大型臨床隨機對照研究較少，對于STEMI患者的非梗死相關動脈是否需在急診PCI的同時行PCI、何時行PCI仍存在較大爭議 ［7，8］。根據相關研究及薈萃分析，針對MVD STEMI患者有三種PCI策略:①僅對梗死相關動脈行急診PCI(culprit PCI) ;②同時對梗死相關動脈及至少1個非梗死相關動脈行PCI(MV-PCI) ;③對梗死相關動脈行PCI，一段時間后擇期對非梗死相關動脈行PCI (staged PCI)。對于這三種策略孰優孰劣，有一些研究將其進行了對比。

1．1　culprit PCI與staged PCI針對MVD STEMI患者，指南建議急診PCI應僅針對梗死相關動脈，而不應涉及非梗死相關動脈，不管其狹窄程度如何。但目前已有一些小型前瞻性隨機對照研究及大型回顧性研究發現，在已對梗死相關動脈行急診PCI的MVD患者中行staged PCI可使患者進一步獲益。Politi等 ［9］對214例MVD STEMI患者采用不同PCI方案治療，隨訪2．5年發現，行culprit PCI的患者中近50%發生至少1項MACE，明顯高于stage PCI組與MV-PCI組，且culprit PCI組再次血運重建率、心臟性死亡發生率及再入院率亦較高。Hannan等 ［10］研究發現，對于無血流動力學障礙的患者，與culprit PCI組相比，MV-PCI組住院期間病死率更高;而staged PCI組(急診PCI術后60 d內)較僅行culprit PCI組1年病死率更低;他們認為，對于無血流動力學障礙的MVD STEMI患者，應優先選擇staged PCI，其次culprit PCI，而MV-PCI不作為常規選擇。Jensen等 ［11］也認為急診PCI術后60 d內行staged PCI可降低術后1年病死率。一項薈萃分析發現，與culprit PCI及MV-PCI相比，行staged PCI的患者近期及遠期病死率更低，而MV-PCI組近期及遠期病死率最高 ［12，13］。這一結論與當前指南一致，即不推薦對STEMI患者行MV-PCI，當非梗死相關動脈嚴重狹窄、適合行血運重建治療時，也只能擇期進行。

1．2　culprit PCI與MV-PCI　多數研究認為，對非梗死相關動脈及梗死相關動脈同時行PCI無明顯獲益。在血流動力學穩定的情況下，culprit PCI患者病死率較MV-PCI低 ［10］。另Ijsselmuiden等 ［14］將219例STEMI伴MVD患者隨機分為兩組，一組將所有狹窄程度≥50%的冠脈均進行MV-PCI，另一組行culprit PCI，結果發現，MV-PCI組與culprit PCI組MACE發生率無明顯差別，但前者治療費用更高;而在1年及以后的隨訪中發現，由于culprit PCI組需要多次行再次血運重建治療，因此二者費用相當。一項前瞻性、隨機、對照、小型多中心研究結果顯示，culprit PCI組與MV-PCI組患者住院期間病死率、再發心肌梗死發生率差異無統計學意義;但在院期間，MV-PCI組費用較高。另外，最近一項國家心血管數據注冊研究(NCDR)結果也表明，對于存在MVD的STEMI患者，甚至是休克的患者，對所有嚴重狹窄的非梗死相關動脈行MV-PCI可能導致更高的住院期間病死率 ［15］。盡管有研究顯示MV-PCI可能是安全的，可減少因開通非梗死相關動脈而二次住院的可能，減少累積住院時間以住院費用 ［16，17］，但更多研究表明行MV-PCI弊大于利。因此，不管從臨床獲益或從經濟角度上講，MV-PCI術都不是必須的。

1．3　MV-PCI與staged PCI MV-PCI與staged PCI雖然均能對STEMI患者處理梗死相關動脈和非梗死相關動脈，但其時機選擇不同。MV-PCI是同時進行的，而staged PCI是分階段進行的。一項隨機對照研究結果表明，與stage PCI組相比，MV-PCI組患者術后1年全因死亡、心臟性死亡、MACE及支架內血栓形成(尤其術后1個月內)發生率更高，即使排除了非梗死相關動脈TIMI血流為0～2級的患者后，MV-PCI組較staged PCI組術后1年全因死亡及心臟性死亡發生率仍然更高 ［18］。Vlaar等 ［12］也得出類似結論。并且，MV-PCI增加了造影劑的用量，進一步加大造影劑相關腎病的發生風險 ［19］。因此，與MV-PCI相比，staged PCI雖程序上更為繁瑣，但后者可在患者情況穩定、非梗死相關動脈斑塊穩定后進行，手術更為安全，患者預后更好。一項單盲、隨機、對照研究 ［20］納入了465例MVD STEMI患者，其中234例接受非梗死相關動脈行即刻預防性PCI (preventive PCI)，231例未行即刻預防性PCI，術后隨訪23個月發現，preventive PCI組明顯獲益，與culprit PCI組相比，preventive PCI組MACE發生率較低，且術后6個月患者心臟性死亡發生率及非致死心肌梗死發生率較低。

2　合并心源性休克和心臟驟停的MVD STEMI的PCI策略選擇

大部分STEMI合并心源性休克的患者存在MVD，同時開通梗死及非梗死相關動脈可提高生存率，改善預后 ［21］。但即使如此，患者病死率依然很高，尤其是合并心臟驟停者 ［22］。Webb等 ［23］研究發現，隨著血管病變支數增多(從1支到3支)，患者在院病死率從34．2%上升至51．2%。目前，盡管指南推薦STEMI合并心源性休克患者行MVPCI ［24，25］，但證據并不充分，各種研究結論不一。有研究認為MV-PCI會導致非梗死相關動脈遠端無復流、支架內血栓形成并增加造影劑相關腎病發生風險 ［26］。也有學者 ［27，28］認為額外對非梗死相關動脈行PCI并不能改善患者生存率。然而，Mylotte等 ［29］的一項多中心、前瞻、觀察性研究表明，對STEMI合并心源性休克和心臟驟停的患者行MV-PCI或可改善臨床預后。此研究從11 530例STEMI患者中選出266例合并心源性休克和心臟驟停的患者，其中單支血管病變97例，多支血管病變169例;多支血管病變者被分為culprit PCI組(n =103)和MV-PCI 組(n = 66)，主要觀察終點為術后6個月生存率。該研究結果顯示，與單支血管病變患者相比，多支血管病變患者術后6個月生存率顯著降低;與此同時，MV-PCI組術后6個月生存率較culprit PCI組明顯提高。

綜上所述，目前對于STEMI伴MVD患者的最佳PCI策略仍有爭議，多數文獻認為staged PCI較MV-PCI及culprit PCI可更好地改善患者預后，然而這些研究多為小規模研究，仍需大規模、多中心的隨機對照研究進一步支持該結論。因此，根據指南推薦，staged PCI可能仍是大部分患者應采用的治療策略。