Essex-Lopresti損傷1例報告

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．015．045

患者男，30歲，因外傷以“右肘部及右腕部疼痛、畸形伴活動受限2 h”入院。患者入院2 h前因滑雪摔倒、右腕部撐地致右前臂疼痛、肘關節畸形伴活動受限。專科查體:右肘關節屈曲畸形伴活動受限，右肘后空虛，外翻應力試驗+，前臂旋前20°，旋后10°;右肘關節外側、右尺橈骨間及右腕關節橈背側有壓痛，右腕畸形，橈側壓痛+ ;各手指關節活動如常，右上肢皮膚感覺及末梢血運正常。右肘關節正側位X線檢查示右肘關節后脫位，上尺橈關節分離，橈骨小頭粉碎性骨折。右尺橈骨正側位X線檢查示右側上下尺橈關節均脫位。診斷為右側Essex-Lopresti損傷，右肘關節內側副韌帶損傷。完善術前檢查，擇期在全麻下行右人工橈骨小頭置換術和右下尺橈關節克氏針內固定術。患者取仰臥位，右上肢綁止血帶，取肘關節后外側切口，通過肘后肌與尺側腕伸肌間隙進入，切開關節囊并保護環狀韌帶，見橈骨頭呈粉碎性，累及關節面2/3以上，部分游離骨片嵌入上尺橈關節。復位肘關節，于橈骨近端截骨后擴髓，選擇假體置入并用骨水泥固定。假體固定及肘關節活動滿意后，取肘關節內側5．0 cm縱行切口，術中見內側副韌帶起點處部分撕脫，重建韌帶起點并修復內側副韌帶，側方應力試驗示外翻穩定性恢復。取右腕背側切口，顯露三角纖維軟骨復合體(TFCC)及下尺橈關節，見TFCC輕度損傷，下尺橈關節分離。術中超聲檢查示右前臂骨間膜無明顯損傷。復位下尺橈關節，用兩枚2．0 mm克氏針交叉固定，逐層縫合切口，將患肢以石膏固定于屈肘90°。術后4周后拆除石膏，開始肘關節功能鍛煉，下尺橈關節固定6周后拔除克氏針。術后1年復查右肘關節伸0°，屈120°，前臂旋前80°，旋后90°。

討論:目前普遍認為Essex-Lopresti損傷機制為前臂受到足夠大的軸向應力后，橈骨整體向近端移位，致使橈骨小頭撞擊肱骨小頭發生損傷，下尺橈關節和前臂骨間膜結構關系被破壞。該類損傷少見，約占橈骨小頭骨折的1% ［1］。臨床急診處理時往往只注意癥狀明顯的橈骨小頭骨折，而忽略了下尺橈關節脫位和骨間膜損傷的處理，術后前臂及腕關節功能恢復較差。所以，對于此類患者必須檢查下尺橈關節的關系，并拍攝包括腕部和肘部的前臂全長X線片，必要時需與健側對比。治療應注重恢復或重建橈骨長度，恢復下尺橈關節的關系。對于MasonⅠ、Ⅱ型橈骨小頭骨折患者可行切開復位內固定，MasonⅢ、Ⅳ型者可考慮施行人工橈骨小頭置換術。在橈骨小頭及其周圍軟組織急性損傷早期，積極恢復縱向穩定性是防止橈骨向近端移位的關鍵，因此，早期治療應避免單純切除橈骨小頭。對橈骨頭粉碎性骨折病例，最佳處理方式為橈骨頭重建，若重建不可行，可采用置換手術。在假體選擇方面，與硅膠橈骨頭假體相比，金屬假體縱向穩定性更好，假體脫位發生率低。

下尺橈關節損傷影響前臂穩定性。在其損傷早期，可依靠下尺橈關節畸形伴壓痛和X線影像改變作出診斷，必要時可行MRI檢查。其治療中必須修復TFCC。近年來，關節鏡技術越來越多地應用于TFCC的修復，但Luchetti等 ［2］發現關節鏡手術與傳統手術的療效無明顯差異。本例在直視下修復TFCC，恢復橈骨長度以后，于X線透視下閉合復位下尺橈關節，用兩枚克氏針交叉固定，恢復了關節穩定性，效果較好。對于上尺橈關節損傷患者進行環狀韌帶修復的必要性目前研究結論不一 ［3］。

前臂骨間膜在維持尺橈關節穩定性中起重要作用。超聲檢查為骨間膜損傷診斷的首選方式。老年人骨間膜較脆弱，發生骨折后常伴嚴重的骨間膜損傷，在檢查時應對此部位多予關注 ［4］。前臂骨間膜損傷若不經手術治療，其自行愈合后常不能有效恢復前臂穩定性。迄今國外報道了對掌長肌腱、橈側腕屈肌腱、跟腱、骨—髕骨—骨等進行移植重建骨間膜的病例，但均無法獲得原有穩定性 ［5］。