自體半腱肌雙股重建治療膝關節內側副韌帶陳舊性損傷療效觀察

孫景東，劉小濤，謝易，張江，龔泰芳，盧云

(十堰市太和醫院、湖北醫藥學院附屬醫院，湖北十堰442000)

自體半腱肌雙股重建治療膝關節內側副韌帶陳舊性損傷療效觀察

孫景東，劉小濤，謝易，張江，龔泰芳，盧云

(十堰市太和醫院、湖北醫藥學院附屬醫院，湖北十堰442000)

目的 觀察應用自體半腱肌雙股重建治療膝關節內側副韌帶陳舊性損傷的手術療效。方法 選擇23例膝關節內側副韌帶陳舊性Ⅱ～Ⅲ度損傷患者，采用自體半腱肌雙股重建膝內側副韌帶，按照Lysholm膝關節評分評價療效。結果 23例均獲得10個月以上的隨訪，患者均無膝關節內側不穩的臨床癥狀，23膝外翻應力試驗1例弱陽性，術后外翻應力位X線片均<3 mm，優良率達91.30%，Lysholm膝關節評分由術前的(43.6±3.4)分提高至術后6個月的(91.1±2.5)分(P<0.05)。結論 采用自體半腱肌雙股重建治療膝關節內側副韌帶接近解剖重建，術后膝關節功能可獲得良好的恢復。

內側副韌帶損傷；半腱肌重建

膝關節內側副韌帶(MCL)陳舊性損傷由于斷裂韌帶吸收、松弛及瘢痕化，再行單純縫合及一般修復難以達到理想效果。2010年1月～2013年6月，我們采用自體半腱肌雙股重建治療MCL陳舊性損傷患者23例，效果較好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組23例患者，男15例、女8例，年齡18～52歲、平均35.5歲。納入標準：明確膝外翻應力外傷史并有膝內側疼痛、關節不穩等癥狀和體征；病程>2周；按美國運動醫學委員會韌帶損傷分級標準[1]Ⅱ～Ⅲ度單側損傷；MRI提示內側副韌帶大部或全部斷裂，可合并前交叉或后交叉韌帶之一損傷；外翻應力位X線內側關節間隙較外側差值>5 mm。損傷時間0.5～18個月、平均6.5個月；Ⅱ度損傷3例，Ⅲ度損傷20例；致傷原因為車禍傷13例，運動傷及摔傷6例，高處墜落傷4例；病變位于左膝14例，右膝9例。術前行石膏或下肢支具外固定3～6周16例，誤診或漏診15例。術前均常規行患膝MRI檢查及外翻應力位X線檢查，外翻應力位X線內側關節間隙較外側增寬均大于5 mm，MRI檢查顯示MCL大部或全部斷裂。其中并發股骨內髁起點撕脫骨折2例，合并前交叉韌帶斷裂5例，內側半月板損傷6例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 常規行連續硬膜外麻醉或腰麻，麻醉狀態下行膝外翻試驗再次確認MCL損傷。患者仰臥，先行膝關節鏡標準前內、前外側入路探查關節腔。鏡下探查膝關節內各結構有無損傷，合并前(后)交叉韌帶損傷者給予關節鏡下自體半腱肌、股薄肌加對側半腱肌重建或同種異體脛前肌加自體半腱肌重建膝關節交叉韌帶和MCL；若合并內(外)側半月板損傷行半月板成形術或縫合術；合并軟骨損傷給予軟骨清理或微骨折處理；檢查有無后外側結構損傷及內側復合體損傷；檢查有無髕骨半脫位。關節鏡下探查處理完畢后放置腦室引流管引流并關閉切口。取脛骨結節內側1 cm向小腿遠端做一長約3 cm縱切口，探查內側副韌帶脛骨止點并外翻膝關節觀察其損傷程度，找出鵝足部位半腱肌脛骨止點并向近端游離，取腱器切取半腱肌至腱肌結合部，切斷脛骨止點，2號強生愛惜幫線編織肌腱兩端，對折肌腱測量其長度，多為12～14 cm。切取肌腱預牽張5～10 min，測量單股直徑為2～4 mm，雙股直徑為5～7 mm。自脛骨內側髁前下方MCL止點處選擇與單股肌腱相同直徑的鉆頭向脛骨后內側鉆通脛骨隧道，單股肌腱穿過脛骨隧道等長對折備用。取股骨內側髁MCL起點上方做一約3 cm切口，解剖MCL起點并用一細克氏針自MCL起點中心向股骨外側平行鉆入，用帶孔導針將雙股肌腱自深筋膜下方及縫匠肌深部引入MCL起點部，將雙股肌腱分開牽拉環繞克氏針，屈曲活動膝關節行等長試驗，屈膝0°、30°、60°、90°狀態下觀察肌腱活動范圍，調整克氏針位置，以肌腱上下活動范圍<5 mm為等長點，即為股骨隧道定位點。將克氏針作為導針將直徑4.5 mm空心鉆頭鉆通股骨隧道，測量進入股骨側雙股肌腱長度為20～40 mm，用與雙股肌腱直徑相同的鉆頭鉆入股骨隧道，深度稍大于進入股骨側肌腱長度，以便調節重建肌腱松緊度。拔出導針，用帶孔導針將所重建雙股韌帶自股骨隧道牽出，牽拉雙股韌帶尾端縫線并行多角度屈膝外翻試驗檢驗韌帶松緊度，屈膝10°旋轉中立內翻位于股骨隧道擰入可吸收界面螺釘固定股骨側，剪去股骨對側愛惜幫縫線殘端。再次檢查重建韌帶松緊度，沖洗、放置橡皮片引流，逐層縫合切口，包扎，可調節下肢支具外固定。

1.2.2 術后處理 術后行預防感染治療1～2次，抗凝治療1～2周，預防下肢深靜脈血栓形成。術后可調節屈膝角度支具固定6周，術后第1天即開始進行直腿抬高及踝泵訓練，術后2周開始膝關節主動及被動屈伸活動，每周膝關節屈曲活動增加約30°，至第6周膝關節屈曲達120°或以上。4周后可扶拐逐漸增加負重行走，6周拆除下肢支具后可逐漸完全負重行走,6個月后可試行慢跑等低強度體育鍛煉。

1.2.3 療效評價標準 根據Lysholm膝關節評分[2]對手術效果進行評價，優： 95～100分；良：84～94分，體育運動后有不適癥狀；可：74～83分，日常活動后有不適癥狀；差：73分以下。術后6個月Lysholm膝關節評分優、良為手術有效。

2 結果

隨訪10～38個月、平均22個月，未見關節感染及關節僵硬等嚴重并發癥，患者膝關節屈曲均達120°及以上，無明顯膝關節內側不穩的臨床癥狀。術后6個月外翻應力位X線提示11例內外側關節間隙無明顯差異，12例內側關節間隙較外側差值<3 mm，外翻應力試驗1例輕度陽性。根據Lysholm膝關節評分優11例，良10例，可2例，差0例，總有效率為91.30%。患者術前Lysholm膝關節評分為(43.6±3.4)分，術后6個月為(91.1±2.5)分，手術前后比較有統計學差異(P<0.05)。

3 討論

MCL損傷多發生于膝關節輕度屈曲位時，小腿強力外展而導致[3]。MCL由內側副韌帶淺層(SMCL)、內側副韌帶深層及后內側關節囊(PMC)組成[4]，是具有限制膝關節在伸直位和屈曲位時所受的外翻應力及外旋應力的膝關節靜力結構。MCL損傷分為三度，Ⅰ、Ⅱ度損傷較輕，可通過患肢制動取得良好療效，Ⅲ度損傷一般需手術治療。本組3例Ⅱ度損傷患者經保守治療仍有膝關節內側疼痛及不穩，故選擇手術重建。急性期Ⅲ度損傷可通過韌帶縫合、錨釘置入縫合固定等方式取得良好療效[5，6]，陳舊性損傷因損傷肌腱瘢痕化及松弛應選擇重建術式以獲得有效的韌帶強度。

后斜韌帶(POL)是PMC的重要穩定結構，具有對抗膝關節外翻和脛骨旋轉的功能[7]。Lind等[8]認為，陳舊性MCL損傷患者嚴重的內側結構不穩定說明MCL與POL均有損傷，需要對MCL和POL同時重建，但由于MCL的特殊結構，目前尚不能做到真正意義上的解剖重建。本組采用自體半腱肌作為重建材料，經脛骨骨隧道穿出后分為兩股，前側束經縫匠肌深部至股骨等長點為SMCL結構走行，后側束自深筋膜深部穿出后其走行接近于POL，基本等同于解剖重建。本手術方法的優點為：雙股韌帶重建強度高，可大大降低后期韌帶松弛的風險；采用骨隧道技術，腱骨愈合后強度高，重建韌帶更牢固；采用等長重建技術，避免重建韌帶因過度負荷而受損或張力不足而攣縮；手術切口小，對周圍組織損傷輕，組織愈合好，降低了感染風險，應用可吸收界面螺釘免于二次手術取出，減少了患者痛苦，節省了手術費用[9]。術后隨訪顯示，23例患者均獲得滿意療效，術后重建肌腱固定牢固，膝關節穩定性良好。其遠期療效有待進一步觀察。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2015.01.039

R686.5

B

1002-266X(2015)01-0091-02

2014-07-12)