女性盆底功能障礙性疾病的診治進(jìn)展

·女性盆底疾病診治論壇·

女性盆底功能障礙性疾病的診治進(jìn)展

姜衛(wèi)國(guó),洪淑惠

(山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院,濟(jì)南250014)

摘要：女性盆底功能障礙性疾病指盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷薄弱、損傷及功能障礙等多種因素造成的盆腔臟器移位并引起各種盆腔器官功能異常的一組疾病，患病婦女可出現(xiàn)盆腔器官脫垂、尿失禁、性功能障礙及糞失禁。女性盆底功能障礙性疾病的主要誘發(fā)因素是妊娠和分娩，需結(jié)合病史、癥狀、病理解剖、電生理及盆腹、尿道和下消化道動(dòng)力學(xué)方面綜合分析，明確診斷。盆底障礙性疾病必須堅(jiān)持以預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針。若患者不能及時(shí)診治，往往發(fā)展至中重度盆底功能障礙性疾病。女性盆底功能障礙性疾病的治療方法包括以功能鍛煉為目的的保守治療和外科手術(shù)治療。

關(guān)鍵詞：盆底疾??；盆底功能障礙；盆腔器官脫垂

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.45.008

中圖分類號(hào)：R271.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

收稿日期：(2015-09-24)

由于盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷薄弱、損傷及功能障礙等多種因素造成的盆腔臟器移位并引起各種盆腔器官功能異常的一組疾病稱為女性盆底功能障礙性疾病(FPFD)[1]，患病婦女可出現(xiàn)盆腔器官脫垂(POP)、尿失禁(UI)、性功能障礙(SD)及糞失禁(FI)，是全球女性普遍存在的社會(huì)衛(wèi)生健康問題。盆底障礙性疾病必須堅(jiān)持以預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針。若患者不能及時(shí)診治，往往發(fā)展至中重度盆底功能障礙性疾病。現(xiàn)就女性盆底功能障礙性疾病的診治現(xiàn)狀作一綜述。

1女性盆底功能障礙性疾病概述

女性盆腔臟器除子宮、陰道外，還包括尿道、膀胱和直腸。這些器官在盆底肌肉、筋膜和子宮韌帶的支持下在盆腔內(nèi)保持正常的解剖位置，且保持在相對(duì)固定的位置，參與多種生理活動(dòng)過程，具有控尿、控便、維持陰道的緊縮度、增進(jìn)性快感等。1979～1997年，在美國(guó)已實(shí)施200 000例子宮脫垂修復(fù)手術(shù)，患病風(fēng)險(xiǎn)比率為1∶10，婦女80歲時(shí)，盆底重建手術(shù)及抗UI手術(shù)概率11%；需重復(fù)2次手術(shù)占29%、需重復(fù)3次手術(shù)占14%。在美國(guó)用于POP手術(shù)的治療費(fèi)用已超過十億美金。據(jù)國(guó)外的一項(xiàng)大樣本流行病學(xué)調(diào)查報(bào)道，12.5%的婦女患有壓力性尿失禁( SUI)，其中年齡在60歲以上老年婦女患病率為26.7%。國(guó)內(nèi)研究顯示正常女性盆底功能障礙的發(fā)生率為11%[2],福建地區(qū)SUI的發(fā)病率為9.1%～16.3%，武漢SUI的發(fā)病率為18.5%，老年婦女SUI發(fā)病率高達(dá)29%。40%～60%的已婚婦女患有SUI[3]。以上數(shù)據(jù)提示女性盆底功能障礙已成為嚴(yán)重影響婦女健康和生活質(zhì)量的突出社會(huì)問題。2011年，中華婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)盆底學(xué)組在女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(試行)中指出，中國(guó)成年女性SUI總患病率高達(dá)18.9%，50～59歲SUI患病率最高為28.0%[4]。作為一種常見而未被充分認(rèn)識(shí)的疾病，發(fā)病人群中僅有1/3認(rèn)為其是一種需要診治的疾病，對(duì)盆底功能障礙性疾病知識(shí)相對(duì)缺乏，尤其是輕度盆底功能障礙性疾病患者，由于癥狀輕，對(duì)生活和心理的影響不大，加之社會(huì)關(guān)注不夠，錯(cuò)過了最佳的康復(fù)治療時(shí)機(jī)。而中重度患者，由于文化程度、社會(huì)因素及醫(yī)療條件等相關(guān)因素，患者不愿暴露自己的隱私，導(dǎo)致延誤病情。在我國(guó)，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)在衛(wèi)生部的支持下開展了中國(guó)婦女盆底功能障礙防治項(xiàng)目，并將其列為婦幼健康工程的一項(xiàng)重要內(nèi)容，此項(xiàng)目為期5年，旨在借助國(guó)外的新理念和新技術(shù)，提高女性生活質(zhì)量。

女性盆底功能障礙性疾病的主要誘發(fā)因素是妊娠和分娩。妊娠期間，隨著妊娠月份的增加，子宮逐漸增大，由于重力和腹內(nèi)壓的作用，導(dǎo)致盆底組織不同程度的松弛和損傷；妊娠期孕婦重心前移，可直接壓迫陰道和尿道周圍的軟組織，膀胱頸及近端尿道下移增加了尿道旋轉(zhuǎn)度，致使尿道閉合壓下降；另外妊娠期由于雌孕激素水平的巨大變化改變了盆腔結(jié)締組織膠原蛋白代謝，削弱了盆底支持結(jié)構(gòu)；經(jīng)陰分娩過程中，由于胎頭擠壓，使盆底肌肉等軟組織極度拉伸甚至撕裂，導(dǎo)致盆底肌力及神經(jīng)功能下降，尤其合并生殖道支持組織缺陷、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)道損傷等危險(xiǎn)因素[5～7]；研究顯示性交困難最常發(fā)生在產(chǎn)后3個(gè)月，約為83%，產(chǎn)后6個(gè)月為64%，妊娠期的發(fā)生率約為38%[8]。因此，盆底功能障礙性疾病常見于有孕產(chǎn)史的婦女和老年女性。

另外，雌激素及其受體有助于合成結(jié)締組織中的膠原蛋白，穩(wěn)定成纖維細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)，促進(jìn)正常的細(xì)胞增殖分裂。導(dǎo)致患者孕期和產(chǎn)后出現(xiàn)不同程度的盆底肌肉損傷和松弛，出現(xiàn)SUI、POP、SD等，因此年齡的增加及絕經(jīng)是盆底功能障礙性疾病的另一高危因素。其他因素還包括肥胖、呼吸系統(tǒng)疾病、便秘及盆腔手術(shù)史。

2女性盆底功能障礙性疾病的診斷

女性盆底功能障礙性疾病的診斷需結(jié)合病史、癥狀、病理解剖、電生理及盆腹、尿道和下消化道動(dòng)力學(xué)等方面綜合分析，患者往往經(jīng)歷了妊娠和分娩過程的損傷，或伴有慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性咳嗽，患者在腹壓增加時(shí)出現(xiàn)漏尿、排尿困難；腹墜，甚至陰道內(nèi)有腫物脫出；患者出現(xiàn)性冷淡、性交疼痛等。根據(jù)患者的不同表現(xiàn)選擇不同的檢查方法，例如POP，可采用手法檢查和陰道壓力探頭檢測(cè)，兩種方法通常相互結(jié)合，對(duì)盆底肌肉進(jìn)行評(píng)估，包括測(cè)定Ⅰ類及Ⅱ類肌的肌力、評(píng)估其疲勞度及監(jiān)測(cè)陰道動(dòng)態(tài)壓。盆底Ⅰ類肌由慢收縮纖維組成，為等位收縮，其維持時(shí)間長(zhǎng)、不容易疲勞，主要功能是維持盆底器官在靜息狀態(tài)的正常位置。盆底Ⅱ類肌為快收縮纖維，由于發(fā)生等張性收縮，所以快捷但易疲勞，與盆底肌快速有力的收縮功能有關(guān)。

根據(jù)法國(guó)國(guó)家衛(wèi)生診斷論證局(AN-AES)的會(huì)陰肌力測(cè)定方法(GRRUG)，將盆底肌力定為0～5級(jí)。在檢測(cè)過程中讓患者放松腹肌，檢查者將食指和中指合攏輕柔放陰道，順序讓患者收縮和放松陰道，根據(jù)其收縮時(shí)間、完成次數(shù)分級(jí)。陰道無收縮定為0級(jí)；肌肉或輕微的收縮或蠕動(dòng)，但不能持續(xù)者為1級(jí)；肌肉收縮顯著，可完成2次，但僅能持續(xù)2 s者定為2級(jí)；若患者陰道收縮時(shí)可使檢查者手指被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，收縮時(shí)間達(dá)到3 s，且完成次數(shù)≥3次為3級(jí)；陰道肌肉收縮時(shí)能夠抵抗檢查者手指的壓力，時(shí)間持續(xù)4 s，完成4次者為4級(jí)；陰道肌肉收縮對(duì)抗檢查者手指壓力時(shí)間持續(xù)5 s以上，連續(xù)收縮5次以上定為5級(jí)。然后利用法國(guó)神經(jīng)肌肉刺激治療儀監(jiān)測(cè)盆底肌力，該測(cè)定方法可以客觀準(zhǔn)確地評(píng)估患者盆底肌力及肌纖維受損類型，從而制定出個(gè)體化的治療方案。

1996年，美國(guó)婦科泌尿協(xié)會(huì)提出POP-Q分度法，該分度法以處女膜為0點(diǎn)，即參照點(diǎn)，檢測(cè)陰道前壁、后壁、頂部的6個(gè)點(diǎn)相對(duì)于0點(diǎn)的位置變化，從而對(duì)患者脫垂的程度進(jìn)行量化，將POP分為Ⅰ～Ⅳ期。另外SUI的患者可選擇膀胱功能試驗(yàn)、殘余尿測(cè)定、壓力激惹試驗(yàn)、棉簽試驗(yàn)及尿流率測(cè)定等進(jìn)行診斷。

3女性盆底功能障礙性疾病的治療

3.1保守治療適用于年輕、輕中度SUI患者，包括盆底肌訓(xùn)練(Kegel 運(yùn)動(dòng))、電刺激/生物反饋電刺激、針灸治療等[9]①盆底肌肉訓(xùn)練：首次由Arnold Kegel提出，又稱為Kegel運(yùn)動(dòng)。盆底肌肉訓(xùn)練可通過有意識(shí)的自主收縮陰道、尿道口及肛門周圍肌肉，鍛煉加強(qiáng)肛提肌肌肉力量和緊張度，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善控尿能力及盆底器官脫垂程度。Kegel訓(xùn)練的方法：盆底肌肉收縮保持3～5 s，隨后放松3～5 s是針對(duì)Ⅰ類肌的鍛煉方法，而對(duì)于Ⅱ類肌鍛煉，則需最大力度的收縮后立刻放松盆底肌肉，連續(xù)收縮-放松3～5次，放松6～10 s。Kegel訓(xùn)練要求患者每天至少做150～200次。其最大優(yōu)點(diǎn)是可由患者自行實(shí)施，地點(diǎn)不限，且無不良反應(yīng)[10]；缺點(diǎn)是需長(zhǎng)期堅(jiān)持，見效慢。②電刺激/生物反饋治療：目前常用的是法國(guó)PHENLIX神經(jīng)肌肉刺激治療儀，通過仿生物電刺激聯(lián)合Ⅰ/Ⅱ類肌生物反饋訓(xùn)練，用以喚醒受損的神經(jīng)、肌纖維，被動(dòng)刺激盆底肌肉收縮。每次均予個(gè)體化的仿生物電刺激及生物反饋治療，刺激陰部神經(jīng)，改善血液循環(huán)，促進(jìn)患者的盆底肌力及肌電壓的恢復(fù)、增強(qiáng)盆底肌肉的緊張性，使陰道肌肉縮緊，明顯改善陰道松弛狀況，刺激、喚醒部分因長(zhǎng)期受壓而麻痹的神經(jīng)細(xì)胞,并使盆底肌肉的強(qiáng)度和彈性增強(qiáng)，能提高性生活的質(zhì)量[11,12]。治療過程中患者可從儀器監(jiān)視屏上觀測(cè)到本人的肌肉收縮情況，根據(jù)反饋信息學(xué)會(huì)正確收縮肌肉的方法，迅速而準(zhǔn)確地掌握訓(xùn)練技巧，對(duì)SUI及輕中度子宮脫垂有良好的治療效果[13]。電刺激作用于女性下腹部，通過脈沖波形、振幅、頻率的變化刺激膀胱壁肌肉被動(dòng)節(jié)律性運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)膀胱血液循環(huán)，減輕分娩過程中造成的膀胱黏膜充血水腫，改善排尿功能，預(yù)防尿潴留。同時(shí)，電刺激作用于患者骶尾部，能使盆底肌肉和筋膜組織產(chǎn)生節(jié)律性收縮運(yùn)動(dòng)，帶動(dòng)子宮韌帶活動(dòng)，增加韌帶彈力，促進(jìn)子宮收縮，加速產(chǎn)婦產(chǎn)后惡露或流產(chǎn)后宮腔積血的排出及盆底血液循環(huán)，促進(jìn)子宮復(fù)舊。治療過程無創(chuàng)、無痛，是治療產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的首選方法，對(duì)提高產(chǎn)后性生活質(zhì)量和預(yù)防產(chǎn)后UI、POP有積極意義。③改善生活方式：包括改善飲食習(xí)慣，增加粗纖維食物的攝入,控制體質(zhì)量，防治便秘，及時(shí)治療慢性疾病等。④其他：包括功能性電刺激治療，功能性體外磁波刺激等，另外應(yīng)用α-腎上腺素能激動(dòng)劑、5-羥色胺和去甲腎上腺素重吸收抑制劑等藥物在一定程度上可改善盆底肌組織的血液循環(huán)，提高肌肉的力量，緩解UI癥狀，如鹽酸米多君、度洛西汀等。

3.2手術(shù)治療對(duì)保守治療無效病情加重者及POP-Q評(píng)分為中、重度盆底功能障礙性疾病者可行手術(shù)治療，手術(shù)方法包括：①骶骨陰道固定術(shù)：陰道穹窿膨出/SUI治愈率達(dá)90%以上[14],骶骨陰道固定術(shù)主要是靠攏縫合恥骨宮頸筋膜和直腸陰道筋膜以形成新的陰道頂，并高位懸吊于宮骶韌帶，以恢復(fù)患者盆腔解剖結(jié)構(gòu)，適用于年輕女性，缺點(diǎn)是遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高。經(jīng)腹恥骨后膀胱頸尿道懸吊術(shù)(MM-K) 指將尿道的“吊帶”，即尿道旁組織和恥骨后膀胱宮頸筋膜，固定到恥骨后軟骨膜，恢復(fù)正常的膀胱尿道后角，從而治療SUI的方法。缺點(diǎn)是懸吊不充分，目前臨床不常用。②經(jīng)腹/腹腔鏡下Cooper韌帶懸吊術(shù)( Burch 手術(shù))：將尿道旁組織和恥骨后膀胱宮頸筋膜固定至 Cooper韌帶上，從而懸吊尿道恢復(fù)正常的膀胱尿道后角以治療SUI，此術(shù)式患者治愈率高達(dá)82.17%[15]。由于腹腔鏡創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比具有明顯優(yōu)勢(shì)，被認(rèn)為是SUI目前的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[16]。但其不足之處是隨著時(shí)間延長(zhǎng)，療效逐漸降低。另外常伴有手術(shù)并發(fā)癥，如恥骨后血腫、恥骨炎、膀胱頸過度矯正而引起的輸尿管扭曲或尿道受壓、逼尿肌不穩(wěn)定、膀胱損傷等。③經(jīng)陰道尿道中段懸吊術(shù)：根據(jù)不同材料、不同路徑分為經(jīng)陰道無張力尿道懸吊術(shù)(TVT)、經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)(TOT)、經(jīng)陰道懸吊術(shù)( IVS)、SPARC 懸吊術(shù)、闊筋膜尿道懸吊術(shù)等，目前，使用較多的是聚丙烯材料合成的網(wǎng)片。之所以稱之為“吊帶”是因其增強(qiáng)了尿道下陰道壁“吊床”作用，懸吊尿道中段，固定于恥骨后方，加強(qiáng)了尿道中段支撐力，主要適用于非手術(shù)治療失敗的女性SUI患者；既往施行過其他UI手術(shù)，如恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)失敗者。具有創(chuàng)傷小、手術(shù)和住院時(shí)間短、恢復(fù)快、手術(shù)易實(shí)施、易掌握等優(yōu)點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外報(bào)道生物網(wǎng)片植入盆底重建技術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)常見的有出血、血腫、排尿困難、尿潴留、泌尿系感染和膀胱損傷，網(wǎng)片的暴露和侵蝕等[17～21]。④組織功能學(xué)補(bǔ)片：通過體外培養(yǎng)或構(gòu)建，利用生物活性物質(zhì)進(jìn)行再造或修復(fù)組織或器官的方法在治療SUI方面已初步獲得良好效果[22,23]。北京大學(xué)人民醫(yī)院婦科已在體外成功構(gòu)建成組織工程補(bǔ)片，其具有良好的生物相容性[22]，在女性盆底功能障礙性疾病的治療領(lǐng)域有極好的發(fā)展和應(yīng)用前景。

綜上所述，女性盆底功能障礙性疾病的防治效果關(guān)鍵在于嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，制定個(gè)體化的非手術(shù)或手術(shù)治療方案。加強(qiáng)婦女盆底功能障礙性疾病的宣教，對(duì)產(chǎn)后42天和患有盆底功能障礙性疾病及反復(fù)多次流產(chǎn)的女性及早進(jìn)行篩查、診斷，并進(jìn)行個(gè)體化的康復(fù)治療和指導(dǎo)，普及科普知識(shí)，提高全社會(huì)女性對(duì)于該病的認(rèn)知和社會(huì)關(guān)注度，堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針。

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