不同臨床分期的慢性腎功能不全患者病原菌檢測結(jié)果分析

不同臨床分期的慢性腎功能不全患者病原菌檢測結(jié)果分析

敖科萍，肖玉玲，馬瑩，陳知行，康梅，謝軼

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，成都 610041)

摘要：目的分析不同臨床分期的慢性腎功能不全患者病原菌檢測結(jié)果，為臨床抗感染治療提供數(shù)據(jù)支持。方法 收集慢性腎功能不全患者1 042例，根據(jù)臨床診斷分期分為慢性腎功能不全期331例(慢性腎功能不全組)、慢性腎功能衰竭期 57例(慢性腎衰組)、尿毒癥期654例(尿毒癥組)。分析三組患者病原菌感染部位、種類和分布情況。結(jié)果慢性腎功能不全組中分離的埃希菌屬細(xì)菌顯著高于其他兩組(P<0.05)，尿毒癥和慢性腎衰組中革蘭陽性球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)分離率顯著高于慢性腎功能不全組(P<0.05)。尿毒癥患者發(fā)生血流感染時(shí)，33%由金黃色葡萄球菌引起，顯著高于血流感染(尿毒癥除外)中金黃色葡萄球菌分離率(7%)。在金黃色葡萄球菌引起尿毒癥患者血流感染中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌占15.4%。結(jié)論慢性腎功能不全患者在慢性腎功能不全期分離的細(xì)菌主要為埃希菌屬，慢性腎衰和尿毒癥期分離的細(xì)菌主要為革蘭陽性球菌。尿毒癥患者發(fā)生血流感染時(shí)，33%由金黃色葡萄球菌引起。

關(guān)鍵詞：慢性腎功能不全；病原菌；尿毒癥

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.45.030

中圖分類號(hào)：R692文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

收稿日期：(2015-05-15)

通信作者：謝軼

慢性腎功能不全分為腎功能不全代償期、腎功能不全失代償期、腎功能衰竭期和腎功能不全終末期(尿毒癥期)[1]。雖然《KDIGO慢性腎臟病臨床管理實(shí)踐指南》[2]提出腎功能不全各分期的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)，但臨床常將腎功能不全代償期和腎功能不全失代償期合并診斷為腎功能不全期，因此臨床診斷分期常分為慢性腎功能不全期、慢性腎功能衰竭期和尿毒癥期。由于腎功能受損，體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)受損，故腎功能不全患者常伴發(fā)各種感染，尤以尿毒癥期為甚[3]。目前，慢性腎功能不全患者的臨床病原學(xué)資料十分有限，為探討慢性腎功能不全疾病發(fā)展過程中病原菌的感染特點(diǎn)，我們對(duì)1 042例慢性腎功能不全患者的臨床資料和感染特點(diǎn)進(jìn)行了回顧性分析。

1資料與方法

1.1臨床資料收集華西醫(yī)院2010年1月～2014年12月慢性腎功能不全患者1 042例，其中男611例、女431例，年齡15～80歲。根據(jù)臨床診斷分期分為慢性腎功能不全期331例(慢性腎功能不全組)、慢性腎功能衰竭期 57例(慢性腎衰組)、尿毒癥期654例(尿毒癥組)。

1.2研究方法回顧分析慢性腎功能不全患者的臨床資料，分析各期患者在發(fā)生感染性疾病時(shí)人口學(xué)資料、病原菌分離情況、感染類型和特點(diǎn)并分析病原學(xué)數(shù)據(jù)差異。數(shù)據(jù)排除重復(fù)患者和重復(fù)菌株。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0和WHONET 5.5軟件。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)描述，采用秩和檢驗(yàn)分析。各組差異比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1腎功能不全伴感染患者臨床特點(diǎn)納入調(diào)查的慢性腎功能不全患者中尿毒癥患者所占比例最高(654例，62.8%)，其次為慢性腎功能不全患者(331例，31.7%)和慢性腎功能衰竭患者(57例，5.5%)。尿毒癥患者中男性比例為62%，高于慢性腎功能不全和慢性腎功能衰竭患者中男性比例(58%、56%)。慢性腎功能不全組和慢性腎衰組最高發(fā)病年齡均為61～80歲，分別占50%和47%；尿毒癥組最高發(fā)病年齡為31～50歲，占35%。慢性腎功能不全組中患者年齡>60歲者占66%；慢性腎衰組>60歲者占52%；尿毒癥組>60歲者僅占43%。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示尿毒癥患者年齡趨向<60歲年齡段。

2.2各組患者臨床分離病原體和標(biāo)本類型慢性腎功能不全組埃希菌屬、金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌的分離率分別為19%、6%、3%，尿毒癥組分別為12%、12%、12%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，其中慢性腎功能不全組中埃希菌屬細(xì)菌分離率(19%)顯著高于尿毒癥組(12%)和慢性腎衰組(11%)(P<0.05)，而對(duì)于主要的革蘭陽性球菌(即金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，則在尿毒癥組(12%、12%)和慢性腎衰組(12%、9%)中分離率較高(P均<0.05)。其他分離菌在各組中的分離率無顯著性差異(P>0.05)。慢性腎功能不全組、慢性腎衰組和尿毒癥組標(biāo)本構(gòu)成以痰液標(biāo)本為主，分別占54%、47%和44%。尿液標(biāo)本比例在慢性腎功能不全組和慢性腎衰組中均為第二位，分別占28%和22%，但在尿毒癥組中血液標(biāo)本占第三位(14%)。三組中尿毒癥組血液培養(yǎng)標(biāo)本所占比例最高，占19%，其次為慢性腎衰組，占12%，慢性腎功能不全組中血液培養(yǎng)占9%。

2.3尿毒癥組病原菌的分離特點(diǎn)金黃色葡萄球菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為尿毒癥患者常見菌，分離率均為12%。對(duì)比分析鮑曼不動(dòng)桿菌和金黃色葡萄球菌5年分離率，結(jié)果顯示，在尿毒癥組中鮑曼不動(dòng)桿菌5年分離率有明顯下降趨勢，2010～2014年分別為16%、25%、17%、11%、12%,金黃色葡萄球菌5年分離率逐年上升，2010～2014年分別為8%、17%、10%、25%、21%。將81株金黃色葡萄球菌的標(biāo)本來源進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)血液標(biāo)本所占比例最高，占37%，而81株鮑曼不動(dòng)桿菌標(biāo)本構(gòu)成為痰液標(biāo)本所占比例最高，占70%，其他標(biāo)本比例均在5%以下。

2.4尿毒癥組合并血流感染的特點(diǎn)尿毒癥患者合并血流感染組金黃色葡萄球菌分離率占33%，顯著高于血流感染(尿毒癥除外)組的7%(P<0.05)。血流感染(尿毒癥除外)組大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分離率顯著高于尿毒癥患者合并血流感染組(26% vs 10%，10% vs 4%)(P<0.05)。進(jìn)一步分析金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的比例，顯示血流感染(尿毒癥除外)組MRSA比例顯著高于尿毒癥患者合并血流感染組(28.5% vs 15.4%)(P<0.05)。

3討論

慢性腎功能不全患者預(yù)后情況與感染有密切聯(lián)系，多為院內(nèi)感染。病程進(jìn)展到尿毒癥期，男性比例升高可能與社會(huì)因素相關(guān)，男性治療較積極[4]。本研究結(jié)果顯示，尿毒癥組年齡較其他兩組小，原因可能是我國大部分尿毒癥患者的病因?yàn)槁阅I小球腎炎，而其好發(fā)于中青年，歐美國家尿毒癥患者集中于老年階段，主要由糖尿病、高血壓引發(fā)。另一方面，我國傳統(tǒng)醫(yī)療中常用藥物多經(jīng)腎臟代謝，因此類藥物大量使用引發(fā)的腎損傷亦較常見。

除痰液標(biāo)本為各組最常見標(biāo)本外，慢性腎功能不全組常送檢尿液標(biāo)本，大腸埃希菌是尿液標(biāo)本中最常分離到的革蘭陰性桿菌，易引起尿路感染[5]。尿毒癥患者由于腎功能受到嚴(yán)重?fù)p傷，長期代謝性酸中毒，故常伴有淋巴細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞功能受損，從而導(dǎo)致免疫功能低下，易發(fā)生嚴(yán)重感染[3]。本研究顯示，尿毒癥組中血液培養(yǎng)陽性標(biāo)本比例為19%，其中金黃色葡萄球菌引起的比例最高，占12%。金黃色葡萄球菌引起的血流感染在尿毒癥患者中較為常見，尿毒癥患者后期治療主要以血液透析為主，長期透析操作中破壞皮膚屏障。進(jìn)一步對(duì)尿毒癥組患者分離的金黃色葡萄球菌和尿毒癥患者合并菌血癥情況進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)連續(xù)5年，金黃色葡萄球菌引起尿毒癥患者血流感染的比例顯著增加，已成為尿毒癥患者發(fā)生血流感染的危險(xiǎn)因素之一。然而，血流感染(尿毒癥除外)組MRSA分離率顯著高于尿毒癥患者合并血流感染組(28.5% vs 15.4%)，提示尿毒癥患者發(fā)生金黃色葡萄球菌引起的血流感染可能性大，感染多為甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌引起，其感染途徑可能經(jīng)由皮膚破損進(jìn)入機(jī)體，MRSA比例僅占15.4%。尿毒癥患者血流感染的特點(diǎn)為臨床醫(yī)生使用抗生素控制金黃色葡萄球菌引起尿毒癥患者菌血癥提供了選擇性。

慢性腎功能不全患者由于腎臟功能受損，導(dǎo)致免疫功能紊亂，易發(fā)生感染。對(duì)慢性腎功能不全各期進(jìn)行感染相關(guān)的臨床微生物數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，可為臨床減少和控制并發(fā)的各種感染提供參考。

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