下腔靜脈塌陷率在膿毒癥患者液體負平衡狀態評估中的應用

王淳，董慶云，曹超，壽松濤(天津醫科大學總醫院，天津300052)

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下腔靜脈塌陷率在膿毒癥患者液體負平衡狀態評估中的應用

王淳，董慶云，曹超，壽松濤(天津醫科大學總醫院，天津300052)

摘要：目的探討下腔靜脈塌陷率評估膿毒癥患者液體負平衡狀態的臨床價值。方法 選取膿毒癥患者94例，3 d內液體平衡狀態始終為正平衡47例(正平衡組)、負平衡47例(負平衡組)。患者均接受彩色多普勒超聲檢查，計算下腔靜脈塌陷率。結果 正平衡組、負平衡組下腔靜脈塌陷率分別為47.60%±10.98%、54.98%±5.78%，兩組比較，P<0.05。下腔靜脈塌陷率預測液體負平衡的受試者工作特征曲線下面積為0.705，以下腔靜脈塌陷率52.79%為閾值，預測液體負平衡的敏感度為72.3%、特異度為61.7%。結論 下腔靜脈塌陷率能評估膿毒癥患者液體負平衡狀態，且敏感度較高。

關鍵詞：靜脈塌陷；膿毒癥；液體負平衡；下腔靜脈

膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應綜合征，可發展為嚴重膿毒癥、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征。膿毒癥發病率高、病死率高、治療費用高，日益成為威脅人類健康的危重病之一[1]。液體治療是危重病急救治療的重要組成部分，而且可能是預防急性腎損傷的惟一有效策略[2]。目前尚無液體平衡狀態與膿毒癥患者預后有關的報道。本研究通過超聲心動圖測量下腔靜脈呼氣末和吸氣末內徑，計算下腔靜脈塌陷率，分析下腔靜脈塌陷率評估膿毒癥患者液體平衡狀態的臨床價值。

1資料與方法

1.1臨床資料2013年10月～2014年8月我院收治的膿毒癥患者94例，男46例、女48例，年齡(62.94±17.08)歲。均符合2012年國際拯救膿毒癥運動關于膿毒癥診斷的新標準[3]。排除急性冠狀動脈綜合征(ACS)、心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、機械通氣、血液濾過、中重度三尖瓣反流、先天性心臟病、腫瘤、外傷手術、妊娠及哺乳期患者。其中基礎疾病為肺炎45例，尿路感染19例，腸道感染10例，肝膿腫5例，肺膿腫4例，其他部位感染11例。輕度膿毒癥54例，嚴重膿毒癥23例，多臟器功能障礙綜合征(MODS)17例。

1.2液體平衡狀態評估方法患者入院后完善血、尿、便常規，動脈血氣分析，血乳酸，肝、腎功能，電解質，凝血功能，病原學等檢查。診斷成立3 h內使用廣譜抗生素，診斷成立6 h內早期目標導向治療(EGDT)達標，診斷成立12 h內乳酸下降或原乳酸≤2 mmol/L，使用抗生素前留取病原微生物標本培養[4]，包括血培養、痰培養、尿培養等。24 h內根據電解質情況靜脈補液量1 000～4 000 mL。根據患者具體情況給予抑酸、保肝、化痰、平喘等支持治療；同時積極治療患者基礎疾病，如降壓、抗凝、擴冠、穩定斑塊、控制血糖等。記錄患者入院集束化治療3 d內液體出入量[5]。液體入量包括靜脈輸液量和口服或經胃管注入的液體量,其中靜脈輸液量包括平衡鹽溶液、葡萄糖氯化鈉溶液、葡萄糖溶液、羥乙基淀粉、懸浮紅細胞和新鮮冰凍血漿；液體出量主要為尿量。液體負平衡狀態指患者1 d(24 h)內液體的出量大于入量，反之則為正平衡狀態。記錄患者入院后24 h內生命體征及臨床指標，選取24 h內最差指標計算急性生理與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)。

1.3下腔靜脈塌陷率測算方法患者入院集束化治療3 d內每天早晚8：00及出現液體負平衡24 h后[6]，接受德國西門子ACUSON sequoia 512彩色多普勒超聲檢查，經胸超聲心動圖測量劍突下腔靜脈長軸切面,于右房與下腔靜脈結合點下方約2 cm處選取M型測定下腔靜脈呼氣末和吸氣末內徑[7],每個時間點連續測量3次，取平均值。下腔靜脈塌陷率=(下腔靜脈呼氣末內徑-下腔靜脈吸氣末內徑)/下腔靜脈呼氣末內徑×100%。

2結果

患者集束化治療3 d內始終為正平衡47例(正平衡組)，液體入量(3 565.40±1 201.65)mL、尿量(2 370.43±813.87)mL；負平衡47例(負平衡組),其中負平衡出現2 d者12例,出現1 d者35例，液體入量(2 270.09±968.64)mL、尿量(3 094.26±1 089.65)mL。正平衡組、負平衡組下腔靜脈塌陷率分別為47.60%±10.98%、54.98%±5.78%，兩組比較，P<0.05。正平衡組APACHEⅡ評分(13.87±6.33)分、嚴重膿毒癥16例(69.57%)、MODS 11例(64.71%)、死亡16例(84.21%)，負平衡組分別為(11.00±5.12)分、7例(30.43%)、6例(35.29%)、3例(15.79%)，兩組APACHEⅡ評分、嚴重膿毒癥及MODS發生率、病死率比較，P均<0.05。下腔靜脈塌陷率評估液體負平衡的ROC曲線下AUC為0.705，以下腔靜脈塌陷率52.79%為閾值，評估液體負平衡的敏感度為72.3%，特異度為61.7%。

3討論

膿毒癥是感染引起大量炎癥介質產生和釋放, 觸發了機體全身炎癥反應綜合征(SIRS)。大量釋放的炎癥介質作用于血管內皮細胞,毛細血管通透性增加，甚或毛細血管滲漏，血管阻力降低，大量血管內液體進入血管外，表現為血流分布異常，加之心臟、神經體液因素以及血液重新分布等原因造成有效循環血容量不足。膿毒癥集束化治療強調早期、充分的液體復蘇和毫不猶豫的積極抗感染策略[8]。液體治療是膿毒癥早期集束化治療的重要組成部分，充足有效的循環血容量是維持血流動力學穩定的必要條件，能夠改善臟器灌注和最大限度的維持器官功能, 防止多器官功能衰竭, 從而改善預后。因此,為了維持血流動力學的穩定和保證臟器的灌注, 輸入的液體量必然多于排出量,臨床上表現為液體正平衡。本研究中94例膿毒癥患者，入院集束化治療第1天均為液體正平衡，部分患者從第2天開始出現液體負平衡，首次出現液體負平衡多集中在第3天。當補充液體足夠維持有效循環時，繼續補液治療造成液體正平衡時間延長，導致細胞組織水腫，加重對組織器官功能的危害。當機體感染得到控制，生命體征穩定，病情好轉時，炎癥介質消退，血管內皮細胞功能恢復，外滲到血管外的液體回輸到血管內，循環血容量增加，此時若患者心肺肝腎功能尚可，過剩的液體可以通過尿量的增加排出體外，臨床上表現為液體負平衡，患者進入恢復階段。若患者出現液體負平衡，仍繼續大量補液，血容量過剩會加重心肺腎臟的負擔，不利于患者病情恢復。此時應結合患者癥狀體征、電解質情況，保證液體入量，非必要時不繼續大量補液治療[9]。本研究中47例患者出現液體負平衡后，根據下腔靜脈呼氣末、吸氣末內徑及吸氣塌陷率與中心靜脈壓的相互關系[10，11]進行調整，其中34例患者表現為容量相對充足，6例患者表現為容量過剩，7例患者表現為容量相對不足。

本研究負平衡組47例患者中,有12例患者出現2 d的液體負平衡,其余35例出現1 d的液體負平衡。選擇患者入院集束化治療3 d內出現液體負平衡作為評估膿毒癥患者預后的因素原因有以下幾點:膿毒癥患者集束化治療規定液體治療應在第1個24 h內完成；抗感染治療應在3 d內評價抗生素療效。在本研究中，負平衡組APACHEⅡ評分、嚴重膿毒癥及MODS發生率、病死率明顯低于正平衡組。提示膿毒癥患者出現液體負平衡的時間對預后意義重大。

下腔靜脈血管為容量血管，壁薄、順應性好，呼氣時擴張；吸氣時, 胸腔內負壓增加, 使回流至心臟的靜脈壓增加, 當下腔靜脈血流加速, 管腔內壓力下降, 此高順應性管腔的內徑縮小。吸氣間腹壓增加及橫膈壓縮也對下腔靜脈的內徑縮小起一定作用[10]。相關研究[11]表明，下腔靜脈內徑和吸氣塌陷率與中心靜脈壓之間存在相關性，內徑和吸氣塌陷率的變化可以反映體內液體容量的變化。本研究中患者在液體負平衡出現當天早晚8:00及24 h后測量下腔靜脈內徑并計算吸氣塌陷率，液體負平衡組吸氣塌陷率>50%。與正平衡組相比，負平衡組下腔靜脈塌陷率明顯增大。下腔靜脈塌陷率評估液體負平衡的ROC曲線下AUC為0.705，以下腔靜脈塌陷率52.79%為閾值，評估液體負平衡的敏感度為72.3%，特異度為61.7%。提示下腔靜脈塌陷率能夠評估膿毒癥患者液體負平衡狀態。

膿毒癥病情變化迅速，快速評估患者血容量及液體平衡狀態對預后極為重要[12]。超聲心動圖是一項無創、簡便、快捷、可重復操作的檢查，可初步評估患者的容量狀態，但不足的是部分患者因聲窗獲得不佳，下腔靜脈內徑的測量受限制；下腔靜脈塌陷率預測液體負平衡敏感性尚可，但特異性低，僅供臨床參考[13]。

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Application of inferior vena cava collapsibility index in evaluating

negative fluid balance in septic patients

WANGChun,DONGQing-yun,CAOChao,SHOUSong-tao

(TianjinMedicalUniversityGeneralHospital,Tianjin300052,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate clinical value of inferior vena cava collapsibility index in evaluating negative fluid balance in septic patients. MethodsA prospective observational study was conducted, in which 94 septic patients were enrolled. 94 septic patients were divided into positive fluid balance group(47 patients) and negative fluid balance group(47 patients). For septic patients, serial echocardiography was performed at 8 am and 8 pm in the first 3 days also after 24 h of negative fluid balance onset, the inferior vena cava collapsibility index was calculated. ResultsCompared with positive fluid balance group, the inferior vena cava collapsibility index was significantly increased in negative fluid balance group (54.98%±5.78% vs 47.60%±10.98%,P<0.05). The AUC(area under the curve)of ROC predicating onset of negative fluid balance by inferior vena cava collapsibility index was 0.705. The cut off value of the inferior vena cava collapsibility index for discrimination of negative fluid balance was determined as 52.79% with sensitivity of 72.3% and specificity of 61.7%． ConclusionsThe inferior vena cava collapsibility index can evaluate negative fluid balance in septic patients with higher sensitivity than specificity.

Key words:inferior vena cava; collapsibility index; sepsis; negative fluid balance

(收稿日期：2014-10-14)

通信作者簡介：壽松濤(1966-)，女，博士，主任醫師，碩士研究生導師，研究方向為危重癥患者內分泌代謝變化和膿毒癥臨床及基礎研究。E-mail：stshou 66@sina.com

作者簡介：第一王淳(1987-)，女，碩士研究生，研究方向為膿毒癥、膿毒性休克的診治。E-mail：superwangchun911@163.com

基金項目：天津市應用基礎與前沿技術研究計劃項目(13JCYBJC37500)。

中圖分類號：R631.2

文獻標志碼：A

文章編號：1002-266X(2015)03-0021-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.03.007