新生兒消化道穿孔36例臨床分析

張哲，張鵬舉(武警8645部隊衛生隊，石家莊 050080；河北省兒童醫院)

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新生兒消化道穿孔36例臨床分析

張哲1，張鵬舉2(1武警8645部隊衛生隊，石家莊 050080；2河北省兒童醫院)

摘要：目的總結新生兒消化道穿孔的病因及臨床特點。方法對36例新生兒消化道穿孔患兒的臨床資料進行回顧性分析。結果 36例患兒的原發病依次為壞死性、出血性小腸結腸炎、胎糞性腹膜炎、特發性胃穿孔、特發性腸穿孔、先天性巨結腸及先天性腸閉鎖。36例患兒中早產兒9例、低出生體重兒15例；臨床表現為拒乳30例，反復嘔吐33例，進行性腹脹32例，精神反應差29例；胃穿孔8例，腸穿孔28例。患兒均接受手術治療，治療后存活17例，死亡19例。其中早產兒存活2例，足月兒存活15例；體重正常患兒存活13例，低出生體重兒存活4例；胃穿孔存活3例，腸穿孔存活14例；壞死性、出血性小腸結腸炎存活2例，胎糞性腹膜炎存活3例，特發性胃穿孔存活3例，特發性腸穿孔存活3例，先天性巨結腸存活4例，先天性腸閉鎖存活2例。結論新生兒消化道穿孔的主要病因為壞死性、出血性小腸結腸炎、胎糞性腹膜炎、特發性胃穿孔等，早產兒、低出生體重兒多發，治療以手術為主；患兒預后較差。

關鍵詞：消化道穿孔；新生兒；急腹癥;小腸結腸炎

新生兒尤其是早產兒因各種原因所致的胃腸道穿孔并不罕見。由于穿孔的原因與部位在手術前不易明確，且患兒的臨床表現特別是早期表現與其他疾病表現極為相似，診斷困難。新生兒胃腸道穿孔進展急速，病情嚴重，而且繼發細菌性腹膜炎致感染性休克和播散性血管內凝血，患兒很快陷入垂危狀態。新生兒胃腸道穿孔是治療棘手的急腹癥之一，病死率高[1,2]。2011年6月～2013年6月，我們采用手術治療消化道穿孔患兒36例。現對其臨床資料回顧性分析如下。

1資料分析

消化道穿孔患兒36例，男24例、女12例，日齡1～24 d。早產兒9例、體質量(2 049±425)g,足月兒27例、體質量(2 971±603)g；低出生體重兒(體質量<2 500 g)15例。臨床表現為拒乳30例，反復嘔吐33例，進行性腹脹32例，精神反應差29例。立位X線腹部平片均可見膈下游離氣體和(或)氣液平。新生兒消化道穿孔部位：胃穿孔8例；腸穿孔28例，其中小腸穿孔19例(回腸穿孔6例、空腸穿孔8例、十二指腸穿孔5例)、結腸穿孔5例、直腸穿孔4例。原發病：壞死性、出血性小腸結腸炎12例，胎糞性腹膜炎6例，特發性胃穿孔8例，特發性腸穿孔4例，先天性巨結腸4例，先天性腸閉鎖2例。

36例患兒均接受手術治療。患兒術前禁食，腹腔穿刺抽氣緩解呼吸困難,必要時局麻下放置腹腔引流管，同時給予吸氧、保暖、抗感染、抗休克、改善微循環、恢復并維持內環境穩定等治療。呼吸衰竭者給予呼吸機輔助呼吸。根據具體情況及不同穿孔的部位、性質、程度、面積和原因等，選擇不同的術式，手術主要采用胃穿孔修補術、胃穿孔修補結合胃造瘺術、腸穿孔修補術、腸穿孔修補結合腸造瘺術等。術中均先予大量溫生理鹽水沖洗腹腔，徹底清除腹腔內的食物殘渣、腹水、壞死組織等，行腹腔引流。術后繼續禁食，嚴密監護，必要時呼吸機輔助呼吸,均予持續胃腸減壓、加強抗感染、補液、靜脈營養支持治療。待病情好轉后，從進食糖水過渡到正常喂養。

36例患兒經手術治療存活17例，死亡19例。其中男存活11例，女存活6例；早產兒存活2例，足月兒存活15例；體重正常患兒存活13例，低出生體重兒存活4例；胃穿孔存活3例，腸穿孔存活14例；壞死性、出血性小腸結腸炎存活2例，胎糞性腹膜炎存活3例，特發性胃穿孔存活3例，特發性腸穿孔存活3例，先天性巨結腸存活4例，先天性腸閉鎖存活2例。

2討論

新生兒消化道穿孔是各種胃腸道疾病的一類嚴重并發癥。多發生于早產兒及低出生體重兒，男嬰發病率明顯高于女嬰。由于新生兒神經體液系統發育不完善，對刺激反應差，未消化道穿孔前，早期臨床癥狀不典型，作出診斷較困難，一旦發生，病情迅速惡化，病死率較高。另外，對拒乳、嘔吐、腹脹并伴有呼吸困難、發紺者，經常誤診為新生兒肺炎以及新生兒敗血癥，因而延誤治療，這也是患兒死亡的主要原因[2]。新生兒消化道穿孔為多因素相互作用所致，雖有些發病機制還不明確，但終有因可查。研究[3～5]認為，新生兒消化道穿孔可能的機制：先天性胃壁肌層發育不良或缺如；胃、腸壁缺血性壞死；無任何誘因的特發性穿孔；胃腸道先天畸形；局部感染損傷引起的消化性潰瘍穿孔等。據報道[6]，導致新生兒消化道穿孔的主要原發性疾病依次為壞死性小腸結腸炎、先天性巨結腸、胃、腸壁肌層缺失、先天性腸閉鎖等。早產兒更易合并多器官發育缺陷，若同時存在消化道畸形，穿孔概率相應增加。

新生兒由于受客觀條件限制，診斷主要依靠體檢和輔助檢查，我們認為在臨床上應高度重視早期消化道穿孔的臨床表現：患兒一般情況差，體溫升高或不升，煩躁或淡漠；出生后不明原因的腹脹、嘔吐；脈率加快，呼吸困難；腸鳴音減弱或消失；男嬰陰囊紅腫。但早產兒由于發育不完善、能力差，早期可無嘔吐的典型表現，而是表現為胃潴留。同時，X線檢查可協助診斷。可發現具有特征性意義的X線征象：如發現胃囊異常增大，X線腹部平片見液氣平面，膈下游離氣體，則提示有胃穿孔可能；若發現腸管明顯擴張積氣，有液氣平面，則提示有腸穿孔可能[7]。

目前，手術是消化道穿孔惟一有效的治療方法，一旦確診，應立即著手術前準備。給予腹腔穿刺、持續胃腸減壓，改善患兒呼吸及循環功能；深靜脈輸注全腸外營養液、白蛋白、血漿，以加強支持治療、糾正酸堿失衡、減輕炎癥反應；加強護理，積極抗感染治療等。一般在2～3 h內完成術前準備，爭取盡早手術[8]。新生兒消化道穿孔治療的目的是修補穿孔挽救患兒生命。手術方法的選擇視患兒病情而定，采取有效、簡便的術式和方法、術中操作盡量輕柔、麻醉盡可能采用簡單快捷方法。胃壁肌層缺損微小時，原則上均行修補術；胃壁肌層大面積缺損時，徹底切除病變組織，縫合胃壁并做造口；腸單一穿孔，周圍炎癥水腫輕，僅作修補，腹腔引流；多處穿孔或穿孔周圍組織壞死者，行腸切除吻合；對腹腔污染嚴重，遠端有梗阻者行腸造口。術后應注意繼續保暖，持續胃腸減壓，腸內、外營養支持，選用強力抗生素抗感染。一般術后5～7 d開始進食，由少量進乳逐漸過渡到正常哺乳。

對本研究結果進行分析，我們認為影響患兒預后的因素有以下幾點：①胎齡和體質量。早產兒及低出生體重兒易有先天性發育缺陷，機體調節功能和外界環境的適應能力差。本研究中早產兒9例，僅存活2例；低出生體重兒15例，僅存活4例。②穿孔部位。有文獻[2]報道，存活率與穿孔部位無關，但本研究結果顯示近端消化道穿孔存活率低于遠端消化道穿孔，以胃穿孔存活率最低。③原發性疾病。新生兒消化道穿孔可由多種原因引起，盡管其臨床表現基本相似，但手術存活率卻有較大差異。原發性疾病越重，存活率越底。本研究中壞死性、出血性小腸結腸炎患兒12例，僅有2例存活，多因多發性節段性腸壞死、敗血癥等死亡，存活率最低。

總之，新生兒消化道穿孔的主要病因為壞死性、出血性小腸結腸炎、胎糞性腹膜炎、特發性胃穿孔等；早產兒、低出生體重兒多發；臨床以手術治療為主；患兒預后較差。臨床需重視早產兒、低出生體重兒以及有高危圍產因素的患兒，早診斷、早手術、有效術后管理是提高新生兒胃腸穿孔治愈率的關鍵。

參考文獻：

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[8] 陳智華,汪健.新生兒消化道穿孔的早期診斷與治療[J].中國血液流變學雜志，2009,19(3):456-457.

(收稿日期：2014-05-23)

通信作者：張鵬舉

中圖分類號：R722.1

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)03-0082-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.03.033