創(chuàng)傷性膈肌破裂的診治進展

劉毅梅，張鵬

(天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津300052)

膈肌是分隔胸腔和腹腔的穹頂狀肌肉腱膜結構，由外緣的肌肉區(qū)和中心腱組成，上有主動脈裂孔、食管裂孔和腔靜脈裂孔［1］。膈肌破裂是肌性和腱性纖維的斷裂，導致胸腹腔相通，多發(fā)生于第4肋平面以下的胸部和上腹部，常合并有嚴重的復合性損傷，總發(fā)病率低，但臨床表現(xiàn)錯綜復雜，容易誤診、漏診，進而影響治療和效果［2，3］。膈肌破裂最常見的原因包括刀或槍傷的銳器穿通傷和車禍、墜落或擠壓導致的嚴重鈍性閉合性傷，發(fā)生比例與患者所處地域和社會經濟狀況有關。創(chuàng)傷性膈肌破裂系鈍性傷或銳器傷所致，發(fā)病率不高，損傷機制復雜，常合并多部位嚴重損傷。現(xiàn)就創(chuàng)傷性膈肌破裂的診治進展情況綜述如下。

1 創(chuàng)傷性膈肌破裂的表現(xiàn)及原因

穿通傷膈肌破裂常見，雙側胸部均可發(fā)生。損傷傷口直徑通常為1～4 cm，多可單純縫合修補。累及膈肌的多數(shù)穿通傷位于乳頭下水平，故低于此水平的損傷應考慮到膈肌受累。胸部刀傷多向下，而腹部傷多向上。一般說來，刀傷更多見于胸部，槍傷更多見于腹部。較為罕見的醫(yī)源性膈肌損傷亦有報道，在腹腔鏡下行肝囊腫開窗引流術后發(fā)生膈疝，再次手術探查證實膈肌損傷，作者建議腹腔鏡手術術中注意手術操作及結束前探查膈肌以盡量避免或及早發(fā)現(xiàn)膈肌損傷［4］。

鈍性膈肌破裂為較大暴力導致，常發(fā)生于車禍(90%患者)、墜落或擠壓傷［5］。確切機制不明，目前認為膈肌損傷與受力方向有關。一側胸腹受力導致胸廓變形胸壁前后徑增加，使膈肌受到剪切力或從附著處撕脫。如前方受力(汽車方向盤)，腹腔內壓力突然增加并由腹腔臟器傳導至膈肌。受力時呼吸時相和聲門位置亦會影響胸腹腔壓力階差。其他機制包括聲門閉合反射性收縮膈肌突然收縮損傷，肋骨骨折碎片刺傷膈肌，可能導致不典型位置的鈍性膈肌破裂如膈腳和食管裂孔。

鈍性膈肌破裂常見于左側，比例約為 3∶1(1.5∶1～7∶1)。常見因素有:右側肝臟保護作用，左后外側先天發(fā)育薄弱，右側比左側固有阻力更大。心包內和雙側鈍性膈肌破裂少見(1% ～6%)。撕裂部位和程度多變，沒有固定模式。但最常報道的是后外側區(qū)破裂呈放射狀延向中心，常指向心包和食管裂孔夾角。亦有描述破裂為橫向或中心處以及外周附著處。多數(shù)撕裂大于10 cm，但也能見到短的鈍性膈肌破裂，一般常在手術中偶然發(fā)現(xiàn)或因為遲發(fā)性并發(fā)癥在晚期影像檢查上發(fā)現(xiàn)。鈍性膈肌破裂常與其他致命性損傷同時發(fā)生(44% ～100%)，幾乎從不單獨發(fā)生。左側最常見的是脾損傷，右側是肝損傷，但腎、主動脈、心臟和骨(脊柱骨盆肋骨)損傷常見。胸部損傷時90%患者有肋骨骨折、氣胸和胸腔積液，多數(shù)時候，膈損傷易被忽視。但在兒童中，因為胸廓的順應性增加，可能在沒有外傷的征象下發(fā)生膈破裂［6］。

2 創(chuàng)傷性膈肌破裂的診斷

正常的胸腹腔壓力差7～22 cmH2O，膈肌的持續(xù)運動使損傷長期存在，膈肌破裂不能自發(fā)愈合。因為胸膜腔負壓，腹腔結構常疝入胸腔。這種疝入常延遲發(fā)生1～48 d，造成診斷困難，僅有50%的鈍性破裂傷患者同時有腹腔臟器膈疝的表現(xiàn)，但80%病例在3 a內發(fā)生［4］。正壓通氣支持患者克服了胸腹腔壓差，延遲疝的發(fā)生，影像學上常表現(xiàn)為假陰性。但部分患者因一過性腹壓增高，例如Valsalva動作、懷孕、腹部外傷，或者深吸氣時胸腔壓力降低，導致胸腹腔壓差增加而促使疝的發(fā)生。左側最常見的疝入臟器包括胃結腸脾和大網膜，右側肝臟最常見。腎、小腸、胰尾的疝入較為少見。通常可同時疝入多個臟器。疝的致命性并發(fā)癥包括空腔臟器的嵌頓及梗阻，器官的缺血壞死，這些更常見于小的破裂缺損。其他報道的并發(fā)癥包括呼吸功能不全、肺炎、胸腔積液和膿胸、心包填塞(心包破裂病例)，疝或縱隔明顯移位引起的中心靜脈回流減少，以及胸腔內與脾破裂相關的脾種植。創(chuàng)傷性膈疝病死率較高，死亡原因主要與患者的重要生命器官受損有直接關系，如心、腦、肝、腎、大血管的損傷及隨之而產生的生理病理改變，再加上膈疝對呼吸循環(huán)的干擾，增加了搶救的難度。

早期膈肌破裂的癥狀無特異性，且常被合并傷的表現(xiàn)所掩蓋［7］。詳細了解受傷原因、部位及作用力方向是早期診斷的關鍵。在穿通傷中，腹部受傷的病例常采取外科探查，在術中應盡量排除膈損傷以免從缺損處形成遲發(fā)疝;胸外傷時，因不是所有患者都探查，可能漏診膈損傷，這些患者應細致隨訪。

鈍性傷致傷暴力大，損傷機制復雜，常合并顱腦、脊柱、骨盆和四肢等部位嚴重損傷，出現(xiàn)的呼吸和消化系統(tǒng)癥狀，常被伴有的多發(fā)性外傷癥狀所掩蓋，易誤診與漏診。對鈍性傷患者，外科醫(yī)師在剖腹探查時應常規(guī)探查雙側膈肌，防止漏診。漏診的膈損傷可能遲發(fā)性表現(xiàn)為膈疝［8］，臨床表現(xiàn)多為腸梗阻或急性腹痛的急癥，伴或不伴有胸痛或呼吸困難，其他患者表現(xiàn)為非特異性上消化道癥狀。

MRI、CT、彩色B超等影像學檢查有助于創(chuàng)傷性膈肌破裂的診斷。多數(shù)患者會顯示一些胸片上的異常，如氣胸、血胸或膈升高。有時下鼻胃管用氣體擴張胃或人工氣腹有助于診斷。上消化道造影、鋇灌腸、靜脈腎盂造影可能對左側損傷有用，肝臟掃描、肝—肺掃描、血管造影可能有助于右側損傷的診斷。考慮到創(chuàng)傷因素，消化道造影在實際急診檢查中應用受限。應用口服或靜脈造影劑的胸部和腹部CT最有助于篩查明顯創(chuàng)傷的患者，發(fā)現(xiàn)膈缺損。

膈肌破裂的胸片表現(xiàn)［9，10］:鈍性膈肌破裂患者中膈肌輪廓異常占77%，但非特異性。可疑征象包括胸內胃腸道氣體影伴或不伴有領狀征，高于預計膈肌平面的氣液平，以及異常U形胃管、其末端高于膈肌平面。一側膈肌上界高于對側4～6 cm高度懷疑鈍性膈肌破裂。胸片異常多不能明確診斷，如膈肌輪廓不清，輕度抬高，縱隔向健側移位，伴有胸部損傷氣胸肺挫傷多發(fā)骨折。盡管胸片表現(xiàn)是非特異性的，但能提示應進一步CT檢查以明確存在或除外膈肌破裂，復查胸片亦有幫助。

膈肌破裂的CT表現(xiàn)［11］:大量研究顯示非螺旋普通CT診斷鈍性膈肌破裂的準確性低(敏感性0～66%，特異性76% ～99%)。診斷準確率隨科技發(fā)展不斷提高，高質量軸向成像和多平面重建圖像成為可能，螺旋CT敏感性可達56% ～87%，特異性75% ～100%;多層/排螺旋CT敏感性可達71% ～90%，特異性98% ～100%。多平面重建圖像有助于識別鈍性膈肌破裂，鑒別膈肌自身病變和膈肌周圍病變。CT膈肌破裂征象包括3大類19種，直接征象:膈肌部分缺損，懸垂膈肌，膈肌缺如;間接征象:一類與疝相關，包括缺損處疝形成、領狀征、隆起征、帶狀征、內臟依貼征、竇截斷征、腹腔臟器上移征、腹內容物外圍征(位于膈肌或肺外圍)，一類與胸腹腔邊界消失有關，包括腹腔積液和胸腔結構比鄰、腹腔臟器和胸腔積液或器官比鄰、氣胸和氣腹、血胸和血腹;不確定征象:膈肌增厚，膈或膈周造影劑外溢，膈肌低增強，肋骨骨折。MRI表現(xiàn)基本同CT表現(xiàn)。

3 創(chuàng)傷性膈肌破裂的治療

膈肌的創(chuàng)傷不能自行愈合，因而不論是鈍性傷或銳性穿透傷造成的膈肌破裂一旦診斷確立，應及時行手術治療［12，13］。但急性期患者多數(shù)伴有其他器官的損傷，膈肌破裂、膈疝形成僅是嚴重損傷的一個方面。須從整體出發(fā)，依據全身病情和輕重緩急，制訂出合理、有效的治療方案。

考慮到腹腔臟器受傷的機會多，多數(shù)創(chuàng)傷性膈肌破裂經腹行手術，既可以處理膈肌，又可以探查腹內臟器，包括出血臟器的止血、破裂器官的修補。但對于銳器穿通傷，胸內出血嚴重或疑有氣管、食管、大血管損傷，經胸手術是必需的，必要時可同時開腹處理腹內臟器。

受傷的途徑決定探查膈的術式。多數(shù)時候，急性左側損傷最好經腹腔探查，而右側損傷或遲發(fā)表現(xiàn)的損傷最好經胸部探查。遲發(fā)性表現(xiàn)病例中經第8或第9肋間接近膈肌。找到膈疝，游離腹腔臟器周圍可能產生的粘連。一旦腹腔臟器還納入腹腔，多數(shù)缺損能一期閉合，偶爾有較大缺損需用人工補片重建。

關閉或修復膈肌可使用多種方法。經中心腱的單純切口很容易用不可吸收的0號縫線關閉，常采用沿切緣的連續(xù)水平褥式外翻縫合，在第一層縫合基礎上折返后繼續(xù)連續(xù)縫合外翻的切緣。對于膈的經肌肉缺損的修復，常采用不可吸收0號線進行間斷水平褥式縫合。亦可用這種方法關閉膈的外周切口。小的穿通傷很容易用單純間斷縫合關閉。但是當膈的肌肉撕裂嚴重或變薄時，應用聚四氟乙烯(Teflon)墊片加固水平褥式縫合。遺留不能閉合的缺損時，膈重建應重新確立胸腹腔臟器的分隔和最大限度的恢復肺功能。多種材料能達到這些目標，包括聚丙烯網、機織聚四氟乙烯(PTFE)補片、牛心包、Surgisis(Cook Surgical公司)以及聚丙酯(Dacron)補片。用間斷水平褥式縫合將這些材料縫合至膈的肌肉部分。連續(xù)縫合常用于材料與中心腱的接合。當缺損較大、預計重建的膈不能運動時，注意將修復部分拉緊以避免矛盾運動、保持肺活量是重要的。當發(fā)生外周部分缺損時，為保持功能有時會在較高水平將膈重新附著于胸壁上，使用水平褥式縫合并將縫線引至胸壁外。

最近有報道將胸/腹腔鏡技術應用于創(chuàng)傷性膈肌破裂的診斷和治療，在胸腹部穿通傷中或鈍性傷中應用微創(chuàng)腔鏡評價和修補膈肌［14～17］。有研究者報道應用電視輔助胸腔鏡手術行創(chuàng)傷性膈疝修補，術中胸腔 CO2充氣增壓利于疝內容物復位［18，19］，胸腔鏡可處理腹腔鏡難以修補的右側膈肌破裂。對于慢性創(chuàng)傷性膈疝，胸腔鏡下更利于疝內容物復位。胸腔鏡不適于胸腔粘連和需開腹探查者，適用于血流動力學穩(wěn)定、耐受氣胸、無臟器損傷者，在病情較為穩(wěn)定的患者中采用腔鏡技術具有安全、并發(fā)癥少、美觀等優(yōu)勢。腹腔鏡手術須注意氣腹可能導致張力性氣胸，需要胸管引流或應用腹壁懸吊裝置的無氣腹腔鏡。銳器傷探查可聯(lián)合應用胸腹腔鏡進行膈肌破裂的診斷和治療。腔鏡下膈肌修補技術包括疝閉合器、褥式縫合、補片修補等。

總之，對于創(chuàng)傷性膈肌破裂，通過詢問病史、查體、相關檢查，早期診斷并及時手術、選擇修補方式，同時積極處理其他合并傷是提高治愈率的關鍵。

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