術前肺栓塞成功復蘇救治1例

林慧艷，顧曉峰，李海玲

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是圍手術期的高危并發癥，病情兇險，病死率高。隨著醫療事業的發展和外科技術的進步，手術種類、手術數量越來越多，高難度、高風險的手術也日趨增多，隨之而來的圍手術期風險也越來越大，外科術后并發的PE已普遍受到醫師的重視。術前PE，特別是麻醉期間PE發生率低，且易誤診，對患者生命造成嚴重威脅，本院收治1例，現報告如下。

患者，男，63歲。2013－12－17日因車禍致右側股骨中段、大粗隆粉碎性骨折，31日（外傷后4 d）在硬腰聯合麻醉下行手術治療，麻醉成功后改變體位為平臥位，半小時后患者經皮氧飽和度下降至 77%，且呼吸急促（25～30次／min），意識漸模糊，語言不清，大汗，心率145次／min，有創動脈血壓迅速下降（收縮壓降至 40～50 mmHg，1 mmHg＝0．133 kPa），立即予面罩加壓給氧、先后予以去氧腎上腺素40 mg與去甲腎上腺素6 mg維持血壓、靜脈注射腎上腺素（共計92 mg）維持有效心排血量，并間斷預防性胸外心臟按壓，考慮患者生命體征不穩定，予急救經口氣管插管呼吸機輔助通氣。在患者搶救期間急抽血查B型鈉尿肽前體測定418 pg／ml↑、肌鈣蛋白 T128．8 pg／ml（危，0～100）、肌紅蛋白 273．20 ng／ml↑、D－二聚體 Elisa 法測定）251．4 mg／L；心電圖不正常，心房顫動（快速），完全性右束支阻滯。胸片提示：右上縱隔影增寬，呈團塊狀密度增高影，余肺未見明顯實變及腫塊影，結合患者病史、發病狀況與輔助檢查考慮肺栓塞。在發病后130 min予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt－PA）50 mg溶栓治療，首劑10 mg靜脈注射，余40 mg微量泵2 h泵入，溶栓45 min后患者血流動力學較前明顯穩定下來，標志溶栓有效，可停止推注腎上腺素與間斷性胸外心臟按壓。后觀察無出血，討論后予第2支rt－PA泵入，進入約5 mg時患者出現牽引處、穿刺處、肩、頭皮血腫，伴大腿骨折處嚴重出血腫脹），為防止腦、蛛網膜下腔出血停止溶栓。因患者意識不清伴無尿，轉入ICU繼續呼吸機輔助呼吸、持續腎替代、輸血等治療。入ICU后患者生命體征漸平穩，意識轉清，予低分子肝素皮下注射抗凝，后期續貫為華法林口服，隨訪3個月未再出現病情反復。溶栓第二天胸部螺旋CT血管成像檢查（CTA）確診為肺栓塞。

急性PE特別是肺血管床堵塞面積較大的肺栓塞為臨床重危病癥，往往短時間內導致血流動力學不穩定或心臟驟停。如不及時溶栓則很難搶救成功，結合本例患者搶救成功的主要體會：超時復蘇達近3 h不放松懈怠，為溶栓成功后腦復蘇的成功奠定了基礎；在復蘇的同時完善各項檢查，如急性心肌損傷標志物、D－D聚體、心電圖、胸片等檢查，確診后盡快溶栓；患者溶栓成功后出現呼吸、循環、血凝與腎臟多器官功能衰竭，及時轉入ICU，為后續生命支持創造條件。

輔助檢查方面，血漿D－二聚體是體內高凝狀態和纖溶亢進的分子標記物之一，盡管D－二聚體不能確診PE，但是陰性結果（Elisa法測定＜500 mg／L）可排除PE。而急性PE的主要病理生理改變是栓子堵塞肺動脈，造成機械性肺毛細血管前動脈高壓，肺循環阻力增加，肺動脈壓力上升，右心室負荷增加，充盈壓上升，右心系統擴張，室壁張力增加，甚至可引起右心功能衰竭，此時心電圖、B型鈉尿肽前體、肌鈣蛋白T會有明顯異常。肌鈣蛋白是目前檢測心肌損傷最靈敏和最具有特異性的心臟生物標記物。此患者發病時胸片更是出現右上縱隔影增寬的影像學表現，提示其右心系統急性擴張，故此患者可依據其病史、發病表現與上述輔助檢查，可早期確診達到盡早溶栓的目的。上述輔助檢查醫院多已常規開展，在考慮急性PE時可優先完善。

此外，研究發現，不治療的肺栓塞病死率大約30%，而診斷及時并適當治療（抗凝為主）者病死率降為2%～8%。以往文獻對外傷術后，特別是骨折術后PE的研究較多，此例患者為術前麻醉過程中發生，一旦不能成功救治，在當前醫療環境下，往往會產生嚴重的后果，故對術前的防治策略進行總結，以期能夠引起人們對術前PE的高度重視，從而有效減少PE的發生。外傷臥床后下肢活動明顯減少，且會因疼痛被動制動，下肢靜脈失去肌肉泵作用和血管舒縮反射，導致外周靜脈擴張，血流緩慢、靜脈血瘀滯，發生下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）概率大大增加，如果術前未及時排查，很容易因麻醉藥物及肌松劑的應用使血管舒張，體位變動時致栓子脫落，發生術前或術中PE。故高齡、術前制動、肥胖、糖尿病是發生DVT和PE的危險因素，應列為血栓高危人群，術前系統的篩查與評估是有必要的。如完善D－二聚體檢測、雙下肢血管、心臟彩超的初步篩查，有條件時進行冠脈及肺動脈CTA檢查，能夠盡早發現患者潛在的風險，及時準確的術前篩查與評估，可盡早實施干預性措施，如規范抗凝、必要時預防性置入下腔靜脈濾器后再手術，防止嚴重后果的發生。

總之，PE是臨床上最難診斷的疾病之一，特別是發病后血流動力學不穩定或心臟驟停者，其搶救成功率與早期確診積極溶栓有很大關系。溶栓是治療高危肺栓塞患者的首選，手術取栓僅推薦在有絕對溶栓禁忌的患者。同時術前預防更為重要，可有效減少PE的發生。