1例達·芬奇手術機器人結直腸切除術的手術配合

李 翠，張小橋，唐 魯

患者，男，69歲。因潰瘍性結腸炎2年，反復下腹痛伴黏液膿血便1．5年，加重1個月就診，經內科治療無效，于2012－07－19在筆者所在醫院接受達·芬奇機器人全結腸直腸切除、回腸造口術。

巡回護士術前1 d下午到病房訪視患者，查看病例了解病情，到患者床旁進行自我介紹、手術室環境介紹及機器人手術配合的介紹，通過手術室健康宣教材料使患者初步了解手術過程，認識機器人，安慰患者，消除患者顧慮。術前準備：達·芬奇機器人專用鏡頭、機器人專用持針器、專用超聲刀、專用雙極電凝單孔抓鉗、專用電鉤、8 mm、12 mm穿刺器各3個、普外腹腔鏡器械1套、器械臂保護套2個、鏡頭臂保護套和鏡頭光纜線保護套1個。巡回護士建立靜脈通道，全麻氣管插管后，患者取頭低腳高截石位，游離乙狀結腸、直腸；游離右半及橫結腸取仰臥位，兩腿分開并向左傾斜15°；回腸造口取俯臥折刀位。連接機器人3部分，打開電源，機器自檢，手術醫師打好孔后，推達·芬奇機械臂于正確位置上并鎖定。術中及時供應所需物品。根據手術合理擺放好手術床與達·芬奇機器人設備的位置。儀器：無菌套與機械臂、鏡頭臂（順次套好并收攏）。鏡頭擺置“甜蜜點”，其他機械臂內收與鏡頭臂成45°。安裝鏡頭無菌套與高清立體攝像頭相連，并順延授予無菌器械車上。連接鏡頭。打開光源，對白平衡，對焦。無菌大單遮蓋，以防污染。采用6個穿刺孔：①臍上緣1．5 cm縱形切口；②右下腹放置12 mm穿刺器；③孔1與孔2之間連線中點上方偏外側放置12 mm穿刺器；④上腹部中線放置8 mm穿刺器；⑤下腹部中線放置8 mm穿刺器；⑥臍左側略偏上放置8 mm穿刺器。1臂使用超聲刀，2臂使用無損傷抓鉗。機器人手術操作分為3個部分：①分離直腸和乙狀結腸：臍上緣連接鏡頭臂；右下腹連接1臂；臍左上連接2臂；于乙狀結腸系膜根部切開顯露乙狀結腸動脈主干，鈦夾夾閉并切斷，同法處理伴行靜脈，向下分離顯露直腸上動靜脈，鈦夾夾閉并切斷，游離直腸后壁直達盆底肌肉，超聲刀切斷雙側側韌帶，游離直腸前壁至精囊腺下方，行結腸切除術；②分離降結腸和脾區：將鏡頭臂、器械臂與患者分離，手術臺縱軸向左旋轉60°；右下腹連接鏡頭臂；下腹部中線連接1臂；上腹部中線連接2臂；分離顯露結腸動脈，鈦夾夾閉并切斷。切開胃結腸韌帶、脾結腸韌帶；③分離右半結腸：將鏡頭臂、器械臂與患者分離，患者取平臥位，轉動手術床使其縱軸和達·芬奇機械臂縱軸垂直；臍上緣連接鏡頭臂；上腹部中線連接1臂；下腹部中線連接1臂；最終完成全結腸和直腸的游離；撤除達·芬奇機器人，完成回腸造口；將患者體位改為俯臥折刀位直視下完成直腸下端和肛管的游離，經會陰部取出末端回腸、全結腸、直腸和肛管。

此例手術切除范圍較大，手術時間較長，用物多，需變換體位，要求巡回護士、洗手護士與手術醫師密切配合，通過合理的計劃擺放機器人和手術臺的位置，順利完成此例手術。術前做好機器及物品的充分準備；術中做好物品清點，保護好患者皮膚，防止壓瘡。除了有常規手術造成的皮膚壓傷外，還有器械臂的垂直壓力作用，增加了術中皮膚急性壓瘡發生的可能；術后正確清洗和維護機器人專用器械，以保手術器械的正常使用。