血管腔內修復術治療外傷性主動脈假性動脈瘤效果觀察

血管腔內修復術治療外傷性主動脈假性動脈瘤效果觀察

李祥，姚碧，李慶臣，倪良春，劉高利

(濟寧醫學院附屬醫院，山東濟寧 272029)

摘要：目的探討血管腔內修復術治療外傷性主動脈假性動脈瘤的療效。方法選擇外傷性主動脈假性動脈瘤患者13例，動脈瘤位于降主動脈，動脈瘤直徑18.2～65.7 mm，均行血管腔內修復術治療。結果術中經血管腔內植入覆膜支架后，主動脈破口被立即隔絕，無內漏、截癱等并發癥，成功率為100%。術后隨訪3～35個月，除1例失訪外，其余12例隨訪結果良好，支架無狹窄、移位、內漏等并發癥。結論 應用血管腔內修復術治療外傷性主動脈假性動脈瘤的手術創傷小、近期療效好。

關鍵詞：動脈瘤；主動脈；外傷；血管腔內修復術

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.018

中圖分類號：R654.2 文獻標志碼：B

收稿日期：(2015-08-01)

近年來，由車禍及墜落傷導致的主動脈破裂發生率明顯增加，大部分傷者在送達醫院前已死亡，少數形成假性動脈瘤者存在極高的動脈瘤破裂風險，搶救成功率低。外傷性主動脈假性動脈瘤的主要治療方法為外科手術，包括傳統開胸手術及微創血管腔內修復術[1,2]。2012年4月～2015年6月，我們應用血管腔內修復術治療外傷性主動脈假性動脈瘤患者13例，均搶救成功。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇同期我院心臟外科收治的外傷性主動脈假性動脈瘤患者13例，其中男11例、女2例，年齡26～68歲、平均46歲。病因包括車禍傷9例、高處跌傷4例。合并股骨骨折2例、肋骨骨折3例、顱底骨折1例。術前均經主動脈CTA確診，發病部位均位于胸降主動脈，動脈瘤直徑18.2～65.7 mm，術中經血管造影證實。

1.2手術方法4例確診后行急癥手術，其余9例完善術前準備后行限期手術。手術均在Hybird手術室進行。患者全麻插喉罩，取仰臥位，常規消毒左上肢及雙側腹股溝區皮膚，經腹股溝縱行小切口游離股動脈，穿刺置入5 F豬尾造影導管行多角度造影，確定動脈壁損傷的具體部位、破口大小、與左鎖骨下動脈的距離、動脈瘤形狀以及遠端動脈血流等情況，經左側橈動脈穿刺置入5 F標記導管。測量左鎖骨下動脈開口處主動脈直徑并選擇合適型號的支架，均選用漸細型支架，oversize為10%～20%，支架長度為160～180 mm。然后阻斷并橫向切開股動脈，將覆膜支架導入系統沿導絲經股動脈導入降主動脈。當支架上緣到達左鎖骨下動脈開口處時，控制性降壓，使收縮壓降到120～130 mmHg。精確定位后釋放覆膜支架，再次造影證實支架位置是否恰當、是否存在內漏及是否完全封閉破口。所有患者術后24 h內予以心電監護、抗感染治療。

2結果

本組13例手術均成功，成功率為100%。術中每例患者均置入1個覆膜支架，手術過程順利。術畢再次造影示主動脈破口均消失，瘤腔不顯影，未出現內漏、截癱等并發癥，遠端動脈通暢。術后出現急性腎功能衰竭1例，予以血液透析并對癥治療后好轉。13例術后平均住院時間為7.1 d。術后3個月、6個月及每年行CTA隨訪，1例失訪，其余12例隨訪3～35個月、平均18.5個月，12例覆膜支架通暢，無移位、內漏、瘤腔擴大、瘤腔內血栓形成、周圍血腫吸收等。

3討論

外傷導致的主動脈破裂多由胸部急減速產生的巨大剪切力造成[3]。如主動脈內、外膜和縱隔胸膜均破裂，即出現主動脈完全性破裂，患者多于早期死亡；如主動脈破裂后縱隔胸膜甚至主動脈外膜完整，則為主動脈不完全性破裂，如不能得到及時診治，多于傷后2周左右因血栓機化吸收而形成假性動脈瘤。主動脈假性動脈瘤一旦形成常持續增大，甚至破裂出血危及患者生命[4]。外傷性主動脈假性動脈瘤的傳統治療方法是開胸手術行人工血管置換術，但因假性動脈瘤多在縱隔內形成血腫，瘤體周圍粘連嚴重，界限不清，造成手術操作困難。另外，人工血管置換術中需要深低溫停循環，阻斷降主動脈，術后可能出現截癱及凝血功能異常等，手術病死率和并發癥發生率也較高。兩項臨床研究報道，外傷性主動脈假性動脈瘤患者接受手術治療后的病死率分別為24%和28%，截癱發生率分別為13%和14%[5,6]。

隨著介入器械與技術的發展，血管腔內修復術正逐步取代傳統的開胸手術。根據動脈內膜破口及動脈瘤的大小、位置、與周圍血管關系不同，可供選擇的腔內治療方法包括覆膜支架置入術、封堵器封堵術、彈簧圈栓塞術等多種手術方法。其中，覆膜支架腔內修復術具有微創、快捷、安全、療效確切、學習曲線短等優點，已成為降主動脈病變首選的手術方法[7,8]。國內多項研究表明，應用覆膜支架行腔內修復術在降主動脈病變包括假性動脈瘤病例中得到了成功應用[9]。本組13例外傷性主動脈假性動脈瘤患者術后無內漏、支架移位、截癱等并發癥發生，CTA示12例患者覆膜支架通暢，無移位、瘤腔擴大、瘤腔內血栓形成、周圍血腫吸收等，隨訪結果良好，提示血管腔內修復術治療外傷性主動脈假性動脈瘤的創傷小，患者恢復快，尤其對于無法耐受傳統手術的高危患者來說，是一種更安全有效的選擇[10]。

我們認為，外傷性主動脈假性動脈瘤是血管腔內修復術的最佳適應證，因外傷性假性動脈瘤的破口都較為局限，且瘤體近、遠端均為正常的主動脈組織，能夠為覆膜支架提供很好的錨定區。因破口不大，一般不必置入過長的覆膜支架，以避免封堵過多肋間動脈而造成截癱[11]。導致截癱的原因除支架封堵肋間動脈外，還與支架釋放時控制性降壓過低有關[12]。目前使用的后釋放支架導入系統不需要過度降壓，能夠大大降低截癱發生率。根據正常主動脈解剖生理，應選擇漸細型支架，以避免遠端血管過度擴張。覆膜支架的oversize為10%～20%，使支架內膜緊貼錨定區血管壁，必要時可用球囊貼附，以減少發生支架移位和內漏的機會。外傷性降主動脈破裂及假性動脈瘤的破口常位于峽部，可能距左鎖骨下動脈開口較近。我們認為，破口距離左鎖骨下動脈開口距離<1.5 cm并不是血管腔內修復術的絕對禁忌證，如果術前評估為右側優勢椎動脈或腦部Willis環側支循環良好，可以部分或全部封堵左鎖骨下動脈開口。即使全部封堵左鎖骨下動脈，絕大部分患者可通過側支循環供血，不會出現左上肢嚴重缺血表現。若患者術后出現明顯左上肢缺血或椎動脈竊血癥狀嚴重，則可行右鎖骨下動脈—左鎖骨下動脈轉流或左頸總動脈—左鎖骨下動脈人工血管轉流術[13]。

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