二尖瓣置換術對患者心臟功能影響的研究進展

二尖瓣置換術對患者心臟功能影響的研究進展

胡鵬程1,2

(1遵義醫學院，貴州遵義 563003；2遵義醫學院附屬醫院)

摘要：二尖瓣置換術(MVR)是治療嚴重二尖瓣病變的常用手術方法。MVR不同的手術方式、體外循環方式、術后并發癥等均可對患者心臟功能產生影響，保留全瓣及瓣下結構的二尖瓣置換術、術中采用淺低溫心臟跳動的體外循環方式、積極處理術后并發癥對于改善患者術后的心臟功能具有積極作用。

關鍵詞：二尖瓣置換術；二尖瓣；全瓣；瓣下結構；心功能

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.043

中圖分類號：R654.2 文獻標志碼：A

收稿日期：(2015-05-14)

二尖瓣置換術(MVR)是治療嚴重二尖瓣病變的常用手術方法，術中應用人工瓣膜置換病變瓣膜，其適應證為二尖瓣狹窄及二尖瓣反流[1]。傳統MVR術中需將二尖瓣及腱索切除，可導致左心功能降低。近年來，保留全瓣及瓣下結構的二尖瓣置換術(MVRP)已成為治療嚴重退行性二尖瓣病變安全、有效的手術方式[2]。術中保持二尖瓣瓣環的連續性、保護后瓣葉組織的結構完整性對于保持左心室正常結構和維護心臟功能具有重要作用。現將近年來MVR對術后心臟功能影響的研究進展綜述如下。

1MVR術式對心臟功能的影響

1.1傳統MVR術式的影響切除全部二尖瓣及瓣下結構是傳統MVR的手術方式。該術式操作相對簡單，已經被大多數心臟外科醫師接受。但是該術式也存在明顯的弊端，切除二尖瓣瓣葉及瓣下結構后可使瓣下結構和左心室的連接遭到破壞，破壞了心臟的原位解剖結構和生理特性，損害了心臟的舒縮功能，影響了術后心功能的恢復，可能導致左心室過度膨脹而造成術后復跳困難和低心排綜合征，甚至引起左心室破裂等嚴重并發癥，使心功能受到明顯影響[3,4]。

1.2MVRP術式的影響二尖瓣瓣下結構在左心室收縮功能中有十分重要的作用，二尖瓣環—乳頭肌結構的連續性對維持左心室功能起著重要作用，其破壞將導致左心室舒縮功能異常。因此，在MVR術中保留瓣下結構對于維護心功能有重要意義[5]。MVRP術中保留瓣下結構能夠改善血流動力學，從而有利于心功能的恢復。Dubiel等[6]指出，MVRP不僅可改善術后左心室收縮功能，也可明顯改善右心室功能。研究證明，MVRP術中保留瓣下結構可以保持左心室長軸的最大收縮能力，使心肌收縮時均勻一致，心臟形狀趨于“球形”，利于心室做功，維持心排血量(CO)及射血分數(EF)基本不變[7]。而切斷乳頭肌和腱索的連接可導致左心室長軸延長，使左心室收縮時心肌收縮更加不一致，心臟形態變向“橢圓形”，引起乳頭肌附著區域室壁活動反常及左心室舒張期末容量(LVEDV)增加等，使EF/CO降低[8]。與MVR術式相比，采用MVRP術式可明顯降低肺血管阻力(PVR)、肺毛細血管嵌壓(PCWP)和平均肺動脈壓(MPAP)，從而降低CO及左心室前負荷狀態，避免術后發生低心排綜合征[8]。MVRP能維持左心室前負荷在Frank-Starling曲線內更低，LVEDV明顯減小，左心室腔內徑更小，室壁張力在收縮期末降低，對術后維持CO和心功能恢復更加有利。研究顯示，與MVR術式比較，行MVRP術式的患者圍手術期病死率降低、術后10年生存率明顯升高[9]。因此， MVRP已成為近年來二尖瓣置換術的主要術式。

對單純二尖瓣反流患者，無論是保留后瓣還是保留雙瓣，MVRP術后CI、運動耐力、LVDD、LVSD、LAD、FS、EF均較行MVR術者顯著改善，NYHA分級顯著提高，運動耐力明顯提升[10]。

MVRP在風濕性心臟病單純二尖瓣狹窄患者中的作用尚存在爭議。單純二尖瓣狹窄患者瓣膜心室環的連續性和左心室收縮力大多是正常的，只是由于后負荷的增加和前負荷的減少才引起心功能不全，治療上只要適當降低肺動脈壓力和增加前負荷即可改善左心室功能。有研究認為，單純二尖瓣狹窄患者行MVRP術后15個月，并未觀察到LVSD、LVDD及EF值的改善。但也有研究發現，行MVRP的單純二尖瓣狹窄患者術后早期和術后6個月時，左心室EF較傳統MVR組顯著提高，LVSD、LVDD均縮小，提示行MVRP 術、術中保留全瓣及瓣下結構有助于改善心臟功能[11]。

2MVR術中體外循環方式對心臟功能的影響

MVR術中采用淺低溫心臟跳動的體外循環方式，不需阻斷主動脈，可保持心肌血供，避免了心肌缺血和再灌注損傷，可在心臟緩慢空跳下置換二尖瓣，縮短了體外循環時間，較停跳方法對高危患者更安全。淺低溫體外循環心臟跳動中進行MVR，可最大程度地避免心肌缺血缺氧和再灌注損傷，防止已病變的心肌遭受到進一步損害，有效地保護心肌功能。研究表明[12]，淺低溫心臟跳動MVR術后早期死亡率低(3.8%)，心臟較術前明顯縮小，心功能提高。

3MVR術后并發癥對心臟功能的影響

3.1術后左心室破裂是MVR術后少見的嚴重并發癥，主要由手術操作不當引起，發生率為1.2%(0.5%～2.0%)，病死率約為75%[13]。MVR術后發生左心室破裂的危險因素包括高齡、血液透析者及左心室舒張末期內徑<50 mm。

3.2術后三尖瓣反流二尖瓣疾病常伴隨三尖瓣反流，MVR術后三尖瓣反流進展可影響心臟功能。三尖瓣反流出現進展與患者年齡、病程、心房顫動、風濕性病因、巨大左心房以及術前中度及以上的三尖瓣反流等危險因素有關。在MVR術中積極進行三尖瓣環成形術等外科手術干預，能有效消除三尖瓣反流，改善血流動力學，從而改善心功能。

3.3術后低心排綜合征MVR術后低心排綜合征發生率約為7%[14]。左心室射血分數<40%、NYHA為Ⅳ級、體表面積<1.7 m2、心肺轉流時間過長、左冠狀動脈栓塞及重癥瓣膜病等是發生低心排綜合征的常見原因。MVR圍手術期加強低心排綜合征的預防和治療是維護心功能的有效措施。

3.4其他因素MVR術后左心室膨大、乳頭肌缺血壞死、乳頭肌鈣化和腱索增厚收縮等可能導致MVR術中術后的罕見并發癥——左心室乳頭肌斷裂。二尖瓣手術中特別容易改變主動脈瓣的位置結構，導致主動脈瓣反流，從而降低心功能。

綜上所述，MVR對心臟功能的影響與手術方式、瓣膜疾病類型、體外循環方式、術后并發癥等因素有關。選擇適合的手術方法，做好早期預防，及時處理并發癥，對改善患者的心臟功能具有重要作用。

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