下調干體質量降低患者透析中高血壓效果觀察

·經驗交流·

下調干體質量降低患者透析中高血壓效果觀察

溫志謙，溫麗瑩

doi：(寧晉縣醫院，河北邢臺055550)10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.045

透析過程中5%～15%的患者可發生透析中高血壓(IDH)，可導致心血管事件發生率增加。IDH的發生可能與細胞外液容量負荷過重，即患者的干體質量不達標等因素有關。血液透析通過透析排除過多的細胞外液，可使細胞外液達到正常水平，即達到干體質量，從而提高透析患者的生存率和生活質量[1,2]。2012年7月～2014年7月，我們對7例發生IDH的患者血液透析過程中下調干體質量，明顯減少了IDH的發生。現報告如下。

臨床資料：本組IDH患者7例，男4例、女3例，年齡45～81歲，原發病包括馬兜鈴酸腎病1例、遺傳性多囊腎1例、慢性腎炎4例、糖尿病腎病1例。透齡14～48個月、中位數22個月。均為在我院行長期、規律性血液透析治療的IDH患者，每周均行2次血液透析及1次血液透析濾過治療。既往均無原發性高血壓病史。透析前收縮壓水平(139.43±3.24)mmHg。患者IDH表現為透析中后期(透析2 h至透析結束時)血壓急劇升高，收縮壓最高為(177.57±8.59)mmHg，伴頭痛、頭暈、胸悶、氣短、惡心、嘔吐等。透析結束后癥狀逐漸緩解，血壓下降至平穩狀態。透析期間采用降壓藥物治療均未能降低血壓。

干體質量下調方法：于血液透析過程中采用增加超濾的方法，在超濾率小于15 mL/(h·kg)條件下，每次透析時下調體質量0.3～0.5 kg，逐步緩慢下調患者的干體質量。透析過程中透析機自動血壓計測量，每20 min測量一次，取平均值。采用無創血流動力學監測儀測量胸液含量(TFC)評價干體質量情況，達到健康成人TFC(男性27.86～31.96 k/hm，女性23. 66～27.56 k/hm)標準[3]后停止下調干體質量。每例患者在停止下調干體質量后觀察6個月。記錄治療前、治療6個月后的TFC、平均動脈壓。記錄每次透析開始時及透析中的最高收縮壓，計算治療前、治療6個月后的Δ收縮壓(即透析中最高收縮壓-透析即刻收縮壓)。

結果：治療前、治療6個月后，7例患者TFC分別為(41.97±6.16)、(28.44±2.47)k/hm，平均動脈壓分別為(147.01±20.28)、(118.09±14.25)mmHg，Δ收縮壓分別為(45.29±16.15)、(8.14±3.40)mmHg，且平均動脈壓、Δ收縮壓均在正常范圍內。經t檢驗，治療6個月后TFC、平均動脈壓、Δ收縮壓均低于治療前(P均<0.05)。無新發的內瘺血栓及心腦血管疾病。

討論：高血壓是血液透析患者最常見的并發癥之一[4]。IDH是在透析中或者透析后馬上出現的，表現為對超濾抵抗的高血壓。如在血液透析過程中或透析后平均動脈壓升高≥15 mmHg，或透析后收縮壓較透析前升高10 mmHg，或透析第2～3 h脫水后血壓升高，即為IDH[5]。

過高或過低的干體質量均會對透析患者造成不利影響，導致IDH的出現，甚至危及生命。出現這種變化的機制可由心室功能曲線(Frank-Starling曲線)解釋，IDH患者的心臟功能狀態起初可能處于Frank-Starling曲線的升支，當透析超濾脫水時，機體容量負荷減輕，心室舒張末期壓力下降，心肌收縮力增強，心輸出量增加，使血壓上升；經加強透析超濾脫水、下調干體質量后，心室舒張末壓持續下降，沿曲線左移，逐步過渡至降支，心輸出量及血壓逐漸恢復正常。故降低患者的容量負荷過重狀態、達到干體質量可降低患者的血壓，避免出現IDH。本研究發現，下調干體質量6個月后TFC、平均動脈壓、Δ收縮壓均明顯下降，且平均動脈壓、Δ收縮壓均在正常范圍內，無新發的內瘺血栓及心腦血管疾病，提示下調患者的干體質量可有效改善IDH，且無明顯心腦血管系統影響。

參考文獻：

[1] 王梅,魏弘,馮麗麗.血液透析患者體液分布異常及透析對體液分布的影響[J].北京大學學報:醫學版, 2005(5):467-470.

[2] 張俊霞,徐金升,崔立文,等.聯合應用生物電阻抗及在線血容量監測評估血液透析患者干體質量的研究[J].中國血液凈化,2010,9(12):654-657.

[3] 張俊霞,徐金升,周薇,等.應用無創血流動力學監測評估血液透析容量狀況研究[J].中國實用內科雜志,2012,32(9):704-706.

[4] 任改瑛,任德玉,藺素萍.綜合護理干預對高血壓血液透析期間血壓的影響[J].武警醫學,2012,23(1):83.

收稿日期：(2015-02-20)