肺癌射頻消融微創技術的臨床推廣應用

肺癌射頻消融微創技術的臨床推廣應用

張康

(濟寧市第一人民醫院，山東濟寧272011)

1技術要點

CT引導下的經皮射頻消融是一種微創經皮治療實體腫瘤的技術，利用消融電極發出的無線電波直接作用于癌組織，產生熱量直接破壞癌細胞蛋白。該技術的特點是：治療范圍可控，對周圍正常組織損傷較小，不良反應少，見效快，療效肯定，操作簡單，并能夠誘導機體的特異性免疫功能，產生全身性免疫反應的二次(或者遠端)效應。射頻消融治療肺癌技術對外科醫生提出較高的要求，要求他們具有扎實的基本功，具備耐心、堅韌、塌實的作風，不斷更新知識，認真總結經驗。其技術要點在于：嚴格掌握射頻消融治療的原則、適應證和禁忌證；準確根據術前CT確定治療靶區及治療計劃；熟練掌握胸腔內解剖結構；熟練適應CT下的二、三維方向感，掌握CT掃描定位及引導下穿刺技術。

1.1治療原則射頻消融治療的目標組織是可見腫瘤(GTV)和GTV周圍的亞臨床病灶(CTV)。中心型肺癌距肺門部較大血管的距離應至少為5 mm。受局部治療的局限，病灶>5 cm時不推薦行單純消融治療。對于多個病灶或更大的腫瘤，應根據患者身體狀況，采用引流區域淋巴結輔助常規放療或化療配合放化療的效果明顯優于單純的射頻治療。

1.2適應證經病理學證實的不能手術切除的肺癌：包括原發性肺癌如腺癌、鱗癌、小細胞癌或者轉移性肺癌，根據腫瘤大小、形狀、部位和患者全身狀況等因素選擇射頻消融。早期局限性周圍型肺癌的射頻消融治療可獲得根治效果，可作為不能耐受手術治療的首選手段。當腫瘤較大超過5 cm 并有區域淋巴結轉移或遠處轉移時，射頻消融應作為姑息治療，其作用為最大限度地減少腫瘤負荷，同時應考慮與其他治療手段如放化療相結合進行治療。

1.3治療方式 ①根治性消融治療：用于早期局限性孤立性周圍型肺癌、不能手術的患者，以控制局部腫瘤為目的。使子電極覆蓋腫瘤靶區，治療溫度達到95 ℃，對于腫瘤靶區≤3 cm的維持10 min，靶區≤5 cm 的維持20 min，周圍正常肺組織發生毛玻璃樣改變超過0.5 cm，可以達到根治性效果。②姑息性消融治療：用于緩解病變進展，以減輕癥狀和延緩腫瘤生長為目的。適用于化療前減少腫瘤的負荷；緩解由于腫瘤浸潤生長造成的局部癥狀，如胸痛、胸壁疼痛或呼吸困難；緩解骨轉移的疼痛；腫瘤復發不適合再次放療或手術。根據患者的全身情況和治療目的，以消融不波及周圍重要器官如血管、神經、壁層胸膜、膈肌和縱隔內結構為宜。

1.4禁忌證腫瘤位于肺門部，侵犯肺葉以上支氣管或腫瘤呈浸潤狀；腫瘤過大，需消融范圍達1/3肺臟體積；彌漫性肺癌；主要臟器嚴重的功能衰竭；活動性感染；不可糾正的凝血功能障礙及嚴重血液病；肺功能較差，大量胸水、意識障礙或晚期惡液質，預計生存小于3個月。

2培訓內容

2.1多極射頻腫瘤消融儀的基本構造射頻熱消融儀由電發生器、測控單元、電極針、皮膚電極和計算機五部分組成。該系統組成一閉合環路，將電極針與患者皮膚電極相連。測控單元通過監控腫瘤組織的阻抗、溫度等參數的變化，自動調節射頻消融的輸出功率，使腫瘤組織快速產生大范圍的凝固性壞死。

2.2射頻消融治療原理CT引導下將治療電極直接插入到腫瘤組織內，電極針內置的細電極針可展開呈傘狀、均勻分布到腫瘤內部，發出的射頻波使其周圍組織內部的極性分子處于一種激勵狀態，發生高速震蕩，與相鄰分子互相撞擊和摩擦，將無線電能轉化為 熱能，將腫瘤區加熱至60～100 ℃并維持一定時間，可形成直徑3～8 cm 大小可調控 的球形熱凝固灶，消融殺滅腫瘤組織細胞。射頻熱消融可以使癌細胞的線粒體及溶酶體產生不可逆損傷，細胞內的蛋白質變性，脂質層溶解，細胞膜被破壞，組織細胞凝固比壞死。同時可使腫瘤組織周圍的血管組織凝固形成一反應帶，停止向腫瘤供血，防止腫瘤轉移。術后壞死組織逐漸被吸收、纖維化，并且能夠激活機體的免疫功能。現代化的射頻消融設備 即被自動化、高效微創功能，計算機自動控溫在(95.0±0.5)℃，穿刺電極針具有導向功能，針尖鋒利為炮彈型，多根子電極針可以適形治療，實時多點測溫。

2.3肺癌的解剖特點與射頻消融的熱場分布解剖學上，肺癌無論原發性還是轉移均屬于實體腫瘤，而周圍正常肺組織由肺泡組織構成，含有大量的空氣。射頻消融治療時，腫瘤組織的電流密度大于肺泡組織，正常肺組織 阻止熱傳導，熱量容易在實體腫瘤組織中傳遞，而在周圍肺組織中的傳遞速度迅速下降，存在“溫室效應” ，而射頻消融 的熱量容易在腫瘤組織內蓄積，有利于在肺癌的治療，特別是周圍型孤立的肺癌的治療。

射頻消融通過分布在針尖的測溫電偶，準確反映治療部位的溫度，當治療溫度達到要求溫度時，設備會降低功率，維持一定的時間。通常情況下，治療中心部位達到95 ℃，維持10 min，射頻子電極的溫度也能夠達到90 ℃。由于“熱流失效應”的作用，形成規律的熱場分布，在子電極以遠的組織溫度開始降低，由每向外5 mm降低10 ℃，子電極以遠20 mm處溫度能夠保持50 ℃。當射頻消融到腫瘤邊緣，溫度達到51.4～72.6 ℃，持續10 min，即可以使腫瘤細胞變性壞死達到治療效果。PET檢查顯示治療區域葡萄糖代謝消失，周圍肺組織呈輕度代謝屬于炎癥反應。

2.4靶區及治療計劃的確定靶區確定：術前CT(平掃+強化+三維重建 )，PET/CT用于確定適應證，包括腫瘤大小、形狀、數量、血管分布以及重要器官結構，正確評估療效與風險。依靠高質量增強CT、PET/CT的圖像確定靶區，充分考慮腫瘤的大小、邊緣情況、穿刺通路和腫瘤周圍組織器官等因素。治療計劃包括勾畫腫瘤輪廓和靶區，初步決定穿刺點和穿刺通路，在靶區內布置靶點和計算治療功率、溫度和時間，顯示三維溫度分布。在靶區確定時在可見腫瘤(GTV)基礎上根據各腫瘤所在部位的周圍臟器和腫瘤侵潤情況適當外擴5 mm (CTV)。對于引流淋巴結區域可配合常規放化療。

治療計劃：規則的腫瘤小于3 cm采用單靶點射頻消融。腫瘤直徑 3～5 cm 時采用2 靶點射頻消融。腫瘤直徑5 cm 時采用3靶點射頻消融。腫瘤較大或形狀不規則時，以多靶點組合，注意均勻布點，以獲得優化的治療計劃。還可以使用適形消融電極，有利于提高靶區能量，減少正常組織的損傷。治療計劃的處方量為子電極完全覆蓋靶區、治療區域達到90 ℃，CTV邊緣達到60 ℃，維持10 min 以上。當腫瘤較大或形狀不規則 時，處方量至少應覆蓋靶區59%范圍。多靶點靶區要求同心圓布針，填充時要避免靶區內出現冷點區域。盡量避免子電極進入限制性器官區。

2.5手術的術前準備 術前常規鎮靜、止痛、止咳、止血預處理，治療中以局麻為主，患者處于清醒狀態，參考患者的感受，調整治療過程。視情況也可以采用全麻。指示患者保持平靜呼吸方式，避免深大呼吸，在呼氣末閉氣，此時殘氣量最小，能夠避免病變移位。

2.6簡要講解消融過程 ①消融前檢查設備運行良好，電極針無質量問題。②術前給予鎮靜、止痛、止血處理。③啟動射頻消融治療儀，輸入患者姓名、性別、年齡、住院號、病區及治療項目等相關資料，設定治療溫度及消融時間。④患者在CT床上采取合適體位，由醫護工作人員在CT引導下行肺腫瘤穿刺，每個部位消融治療時間約10 min。消融過程中給予心電監護、吸氧，以保證患者安全。⑤消融過程中觀察患者有無不適，視情況進行對癥處理。⑥治療結束后給予行針道消融，分離導線與電極入設備儲藏盒備用，取下電極針棄之于醫療專用銳器收集桶。⑦ 送患者回病房休息，并注意觀察術后有無不適作相應對癥處理。

2.7術后并發癥處理射頻消融的并發癥包括：氣胸、胸腔積液、發熱、胸痛、咳嗽、咯血等，絕大多數較輕，僅個別需特殊處理。①氣胸最為常見，多為電極針穿刺所致，發生率從15%～45%，需要放置引流管者不超過20%。高齡、肺氣腫者更易發生，可發生于術中或術后，少量氣體可不予處置，中至大量氣體可胸穿抽氣或放置胸腔閉式引流裝置，2～3 d多吸收。②發熱，術后2～5 d多數出現發熱(一般在38～39 ℃)，與術后病灶炎癥、壞死吸收有關，應用抗生素后1周左右可降至正常。③咳嗽、咳血痰，多數患者痰中帶血，向患者解釋原因，可給予止血藥物、抗感染治療2～5 d癥狀逐漸減小。④胸膜炎和胸腔積液，發生率4%～16%；多可自行吸收，嚴重者常為血性，需行胸腔引流。持續3～7 d，對癥治療。⑤胸痛，疼痛明顯給予止痛藥可緩解。

3推廣方式

①集中理論授課、講座。②現場指導形式，在試點單位現場手術操作，講解注意事項。③接受具有一定臨床基礎的胸外科醫師來醫院進修學習。④進行巡回教學。

4推廣應用范圍

正在開展或準備開展肺部微創外科技術的二級、三級醫院。