中西醫結合治療糖尿病視網膜病變82例臨床觀察

中西醫結合治療糖尿病視網膜病變82例臨床觀察

陳陽, 張麗華, 封敏

(江蘇省泰興市中醫院, 江蘇 泰興, 225400)

關鍵詞:糖尿病視網膜病變; 中西醫結合療法

糖尿病視網膜病變(DR)是糖尿病最常見、最嚴重的微血管并發癥之一，已成為目前世界范圍內主要致盲原因。近年來由于生活水平的提高，膳食結構的改變，中國糖尿病患者日益增多，糖尿病患者中DR的患病率達44.0%～51.3%[1]。本科采用中西醫結合方法治療本病，療效滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本組164例均為本院2010—2013年眼科門診病人和內分泌科病人，隨機分為治療組82例，臨床分期為單純型者78例，增殖型4例；男51例，女31例；年齡46～68歲；糖尿病病史10～20年；糖尿病視網膜病變病程6～12年，對數視力(4.0±0.5)。對照組82例，分期為單純型79例，增殖型3例；男50例，女32例；年齡48～67歲，糖尿病病史10～20年；糖尿病視網膜病變病程5～12年，對數視力(4.0±0.5)。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2　診斷標準

所有病例均是符合1999年WHO診斷標準的2型糖尿病患者，并參照中華醫學會眼科分會眼底病變組制定的分期標準分為非增殖型(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期)和增殖型(Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期)。

1.3　治療方法

對照組給予常規控制飲食；口服降糖藥物和/或胰島素皮下注射控制血糖；支持及對癥療法包括抑制新生血管形成的藥物、炎癥反應抑制劑、抗氧化劑、神經細胞保護劑等；根據眼底熒光造影及OCT檢查結果加用激光光凝治療。治療組在對照組治療基礎上，根據患者臨床表現進行中醫辨證論治。中醫辨證分為陰虛燥熱證、氣陰兩虛證和陰陽兩虛證。其中陰虛燥熱證主癥為燥渴喜飲、消谷善饑，形體消瘦，咽干口燥，便干尿赤。舌紅少苔，脈細數，治予滋陰清熱，涼血化瘀，常用生地、丹皮、澤瀉、枸杞子、女貞子、麥冬、沙參、知母等熬制成藥；氣陰兩虛證主要癥狀為神疲乏力，少氣懶言，咽干口燥，五心煩熱，自汗盜汗，肢體麻木疼痛。舌紅少津，舌體胖大有齒痕，苔薄或花剝。或舌質紫暗，或有瘀斑，或舌下靜脈怒張，脈細數無力。治予益氣養陰，活血明目，常用菊花、白蒺藜、黃芪、玄參、當歸、五味子、赤芍等；陰陽兩虛證主要癥狀為咽干口燥、五心煩熱，潮熱盜汗，畏寒肢冷，面色蒼曰無華，腰腹怕冷，夜尿頻多，陽瘺早泄。舌質淡紅，舌體胖嫩，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細無力。治予溫陽育陰，活血化瘀。常用肉桂、制附子、熟地、山茱萸、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓、丹參、葛根、澤蘭等。1劑/d，15 d為1個療程。2組均治療3個療程后觀察癥狀改善情況。

1.4　療效評定標準

顯效：眼底出血及滲出完全或大部分吸收，視力提高3行以上，水腫消失；有效：眼底出血及滲出部分吸收或殘留硬性黃白色滲出灶，水腫范圍縮小，視力提高1～2行；無效：眼底出血及滲出無明顯改善或進一步加重，視力無提高或下降。

1.5　統計學處理

采用SPSS13.0統計軟件進行數據處理，計數資料以均數±標準差表示，用t檢驗，兩組之間比較用 χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

治療組中顯效35例，有效36例，無效11例，總有效率86.58%，其中增殖型4例均無效；對照組中顯效21例，有效29例，無效32例，總有效率60.98%，其中增殖型3例均無效。2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)。治療組與對照組治療前對數視力分別為(4.0±0.5)和(4.0±0.5)，治療后分別為(4.3±0.5)和(4.1±0.4)，治療組治療后視力提高優于對照組(P<0.05)。

3討論

糖尿病視網膜病變是糖尿病的嚴重微血管并發癥及世界上主要致盲性眼病之一，預計到2030年全球將有1.55億DR患者，其中超過5100萬視網膜病變患者有失明危險[2]。現代醫學研究[3-4]發現，本病的主要病理改變為：病變初期，毛細血管內皮細胞的基底膜增厚，使周圍毛細血管內皮細胞失去調節能力，進而導致毛細血管的阻塞引起周圍局部長期缺血水腫，導致視力下降甚至失明。DR基本治療原則為控制血糖，治療并發癥。嚴格控制血糖可以在一定程度上延緩DR的發展，但是單純控制血糖并不能完全阻止DR的發展[5]。臨床分為藥物治療、激光光凝治療及玻璃體切割治療，藥物治療中最有效的是抗VEGF藥物，如雷珠單抗可以有效地提高伴有黃斑水腫的DR患者的視力，但價格昂貴，而且多次的玻璃體腔注射會增加眼內炎的風險[6]。視網膜光凝和玻璃體切割分別是DR非增殖期和增殖期有效的治療方法，但是這兩種治療并沒有針對DR的視網膜微血管病變的病因進行治療[7]。

祖國醫學認為DR屬于中醫“視瞻昏渺”、“暴盲”范疇，現代中醫稱為“消渴目盲”。古代文獻對本病論述豐富，金代醫家張子和在《儒門事親》中指出：“消渴者，耗亂精神，過為其度，而燥熱郁盛所成也……可變為雀目或內障”，認為燥熱傷陰為其主要病機；明代王肯堂所著《證治準繩》亦云：“三消久之，精氣虛虧，則目無所見”，認為本病為精血虧虛、目失所養而成。其后歷代醫家多在此基礎上加以研討發揮，多數學者[8]認為DR的中醫病因病機發展是由陰虛內熱→氣陰兩虛→陰陽兩虛的演化，且血瘀貫穿其始終。總之，本病病位在目，病機為氣血陰陽虧虛，由虛至瘀，致使虛實夾雜，氣陰兩虛為本，血瘀阻滯為標，而血瘀阻滯又是誘發和加快本病發展的病理基礎[9]。作者在臨床上辨證按照其病理演變分為陰虛燥熱證、氣陰兩虛證和陰陽兩虛證3型，由于患者長期使用降糖藥物，臨床主觀癥狀常不太明顯，辯證時各種癥狀不必悉具，但見2～3項即可作為辨證依據。同時全身辨證與眼底檢查相結合，視網膜新鮮出血，色鮮紅，位于淺表者加用白茅根、生蒲黃、藕節炭等涼血止血；出血血色紫紅呈圓形、片狀，位于深層者加用知母、黃柏、桃仁、紅花涼血活血；視網膜水腫、滲出加用澤瀉、車前子、益母草利水消腫，促進滲出吸收。

由于DR眼底血管較脆，易破裂出血，且反復發生，所以眼底出血是最常見且治療最為棘手的并發癥。對此作者體會出血早期宜涼血止血，以生蒲黃湯加減；出血中期宜活血化瘀，以血腑逐瘀湯加減；出血后期宜滋補肝腎，不宜單用活血化瘀藥，多和養血活血、益氣攝血藥同用，不宜用峻猛之品，以免再次出血，不宜久用活血化瘀藥，久用易耗氣傷陰，反受其害。

現代中藥藥理研究[10-11]發現，上述治療方藥中常用的生地、丹皮、澤瀉、枸杞子、旱蓮草、柴胡、當歸、丹參、桃仁、紅花等對治療視力模糊有很好的作用，可以有效地減輕視網膜的結構破壞，對視網膜的修復具有一定的功效，防止視網膜的繼續損傷。此類藥還可以減輕激光光凝所致的視網膜組織結構的破壞，防止視網膜光損傷的進展，并修復損傷的視網膜非治療區，改善視網膜功能，對改善患者的視力預后有重要意義。

參考文獻

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收稿日期:2014-12-16

中圖分類號:R 587.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)11-180-02

DOI:10.7619/jcmp.201511067