氣腫性膀胱炎的診斷與治療(附2例報告)

曹會彥，易文發，劉智明，乜國雁，章曉東，王國錄，于湧(青海省人民醫院，西寧810007)

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氣腫性膀胱炎的診斷與治療(附2例報告)

曹會彥，易文發，劉智明，乜國雁，章曉東，王國錄，于湧(青海省人民醫院，西寧810007)

摘要：目的總結氣腫性膀胱炎(EC)的診斷及治療方法。方法對2例EC患者的臨床資料進行回顧性分析。結果EC患者男女各1例，年齡分別為79、65歲，合并前列腺增生、糖尿病各1例；腹部CT均見膀胱壁散在分布氣泡影，膀胱內伴有少許氣體影；尿培養分別為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌感染，均為多重耐藥。經抗感染、補液、留置導尿、膀胱沖洗、控制血糖、高壓氧等治療后好轉出院。結論EC多見于老年人，診斷主要依據CT表現，在治療原發病的基礎上可采取尿液引流、膀胱沖洗、積極抗感染等措施。

關鍵詞：氣腫性膀胱炎；尿路感染；糖尿病；醫學影像學

氣腫性膀胱炎(EC)是膀胱炎癥的罕見類型[1]，好發于老年女性糖尿病患者，多種病因可導致該病，但機制未明[2～5]。該病病情較兇險，及時診斷并積極治療意義重大。我院于近期收治2例EC患者，結合文獻分析其臨床表現、診斷方法和治療方案。

1臨床資料

患者1，女，65歲。因腹脹3 d、嘔血1次， 于2014年3月16日以肝硬化失代償期、食管胃底靜脈曲張破裂出血收住消化內科。患者既往有糖尿病病史10 a。入院后查血糖12.2 mmol/L，尿素氮10.8 mmol/L，肌酐68.3 μmol/L，二氧化碳結合力24.1 mmol/L，鉀4.7 mmol/L，鈉146.8 mmol/L，氯112.4 mmol/L，C反應蛋白(CRP)12.6 mg/dL。患者體溫37.6～38.8 ℃，并感排尿困難、尿急、尿痛。超聲檢查示膀胱壁增厚，密度不均，局部顯示不清。腹部平片未見異常改變。腹部CT示膀胱充盈可，其內及周邊見積氣影，膀胱壁增厚，雙側輸尿管未見明顯擴張。尿培養：大腸埃希菌，多重耐藥。診斷為EC。給予降糖、食管胃底靜脈曲張破裂出血處置后轉入泌尿外科，留置三腔氣囊導尿管排出少許氣體并伴絮狀物的混濁尿液；給予敏感抗生素治療，并每日定時膀胱沖洗，癥狀漸好轉。2周后復查膀胱CT較前明顯好轉，尿培養無菌生長，病情緩解出院。出院時繼續留置導尿管、口服敏感抗生素，并繼續胰島素降糖治療；1個月后拔除尿管后可順利排尿，復查腎功、電解質、血糖、CRP正常；尿培養無菌生長。

患者2，男，79歲。因進行性排尿不暢6 a、排尿不能1 d，于2014年4月18日以前列腺增生、尿潴留收入泌尿外科。入院后體溫37.5～38.6 ℃，下腹部膀胱區膨隆；尿常規：白細胞酯酶、酮體均±，潛血++；血尿素氮5.9 mmol/L，肌酐47.5 μmol/L，β2微量球蛋白 4.1 mg/L，二氧化碳結合力19.9 mmol/L，葡萄糖3.2 mmol/L，鉀4.0 mmol/L，鈉135.5 mmol/L，氯104.8 mmol/L，CRP 9.2 mg/dL。超聲檢查示，膀胱壁增厚，密度不均，尿潴留。腹部平片未見異常改變。腹部CT示，膀胱充盈尚可，壁均勻性增厚，增強后未見明顯異常強化，其內見少量氣體密度影，雙側輸尿管未見明顯擴張，前列腺增大。尿培養：肺炎克雷伯菌，多重耐藥。診斷為EC。留置三腔氣囊導尿管引流尿液混濁，給予敏感抗生素治療，每日定時膀胱沖洗，并行高壓氧治療。2周后CT復查，膀胱內未見氣體密度影；出院時繼續留置導尿管，口服敏感抗生素；1個月后拔除導尿管，排尿較前通暢，復查腎功能、電解質、CRP正常，尿培養3次均無菌生長。

2討論

EC主要發生于糖尿病控制不佳的老年患者，其他易感因素包括殘尿過多或慢性尿潴留(神經源性膀胱、膀胱出口梗阻等)、長期服用免疫抑制劑、腎梗死、免疫功能低下、藥物因素、尿路感染、先天性尿路畸形、外傷(導尿術、膀胱穿刺術、盆腔手術后)等[8]。EC主要發病年齡為60～70歲，目前報道的最大年齡為89歲[6]，最小年齡為54歲[7]。本報道中1例為65歲老年女性，糖尿病病史10 a；另1例為79歲老年男性，前列腺增生病史6 a，與文獻報道類似。

目前，EC的發病機制尚不清楚[1]。現有研究表明，在糖尿病患者中，尿液及組織具有高糖環境，致病菌經血行、淋巴管或膀胱上皮進入膀胱壁內，細菌在高血糖、高尿糖環境下極易生長；膀胱壁組織內的葡萄糖通過細菌酵解而產生二氧化碳氣體，形成壁內的氣泡，氣泡增多潰破后氣體進入膀胱腔內或膀胱外周的漿膜下[1]。氣體進入膀胱外周時，氣體影可圍繞在膀胱周圍，嚴重時可形成氣腹，腹部平片可見膈下游離氣體影[9]。在非糖尿病患者膀胱中也可產生氣體，主要為尿微量蛋白、乳糖或組織蛋白升高可導致氣體產生[1]。在尿潴留患者中，細菌內毒素的釋放亦可導致尿道炎癥反應[10]。 Thomas等[11]研究發現，導致EC的細菌類型有大腸埃希菌(58%)、肺炎克雷伯菌(21%)、梭菌屬(7%)、腸桿菌屬(7%)等。本研究大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌各1例，與文獻報道吻合。

EC臨床表現多是非特異性的，最常見的癥狀是腹痛[11]，其他癥狀還包括血尿、氣尿、排尿困難、尿潴留、惡心、嘔吐等。若氣體較多，體格檢查時可有下腹部膨隆，叩診呈鼓音。隨著氣體在膀胱內不斷積聚，可引起局部壓力上升、輸尿管蠕動消失，嚴重者可導致上尿路積水甚至鄰近器官梗死。尿液反流可形成氣腫性腎盂腎炎，亦可順行導致前列腺炎、陰道炎[12]，病情進展可引起腹膜炎甚至敗血癥、感染性休克[13]。

由于EC臨床罕見，又無特異性臨床表現，故診斷比較困難。當老年糖尿病患者出現不明原因腹痛、血尿、排尿困難及查體膀胱區叩診呈鼓音時應考慮EC可能。EC診斷主要依據影像學檢查，由于受氣體干擾影響，泌尿系超聲檢查作用有限，但對是否合并輸尿管擴張、腎臟膿腫等有輔助作用。腹部X線的典型表現為膀胱呈“氣抱球”樣改變及膀胱內液氣平面，有報道其敏感性可高達97.4%[13]，但如果氣體較少則易與腸管內氣體影相混淆，從而漏診。CT檢查是診斷EC的金標準[8]，可顯示膀胱壁、膀胱腔內及膀胱周圍病變的程度和范圍，如膀胱壁是否增厚、膀胱腔內氣體分布及范圍、膀胱周圍有無積氣、有無腹腔膿腫及腫瘤性病變等。CT增強掃描可更清晰地顯示膀胱壁內氣泡范圍及膀胱周圍組織結構有無病變。由于膀胱鏡檢查具有一定的創傷性，在EC的診斷中較少應用；EC在膀胱鏡下的典型表現是膀胱內壁充血、膀胱黏膜可見彌漫性潰爛、黏膜層布滿大小不等氣泡，擠壓氣泡可呈“沼澤樣”釋放氣體。實驗室檢查無法確診EC，其目的主要是明確細菌類型，為有效治療EC提供依據。

EC預后取決于其感染的嚴重程度，總病死率7%；如為混合感染，則病死率會升至14%[11]。因此，早期診治尤為重要。治療方法主要包括敏感抗生素應用、引流尿液、解除梗阻，在此基礎上應積極治療原發病，包括控制血糖、糾正電解質紊亂。在治療初期，可經驗性使用廣譜抗生素，待尿培養回示后可根據藥敏結果適時更換。抗生素治療時間目前無統一標準，有報道[13]指出，平均治療10 d即可有效控制感染。在治療期間，應監測血糖、尿糖及酮體，防止發生糖尿病酮癥酸中毒。膀胱周圍及黏膜下氣體隨著血糖和感染控制后會逐漸消失，但要保持尿管引流通暢[14]。高壓氧治療厭氧菌感染效果明顯，本組肺炎克雷伯菌感染的老年男性經高壓氧治療后，病情迅速緩解。另有少數對藥物治療效果不佳或嚴重的壞死性感染患者，應及時行外科手術治療，包括病變切除術及清創術[11]。

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(收稿日期：2014-06-03)

中圖分類號：R737.21

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)04-0076-02

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.04.031