左下肢軟組織透明細(xì)胞肉瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

郭敬，蔣力揚(yáng)，范開(kāi)席

(1山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院，濟(jì)南250031;2濟(jì)南大學(xué); 3山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院;4山東省腫瘤醫(yī)院)

軟組織透明細(xì)胞肉瘤(CCS)被Enzinger［1］首次報(bào)道，是一種罕見(jiàn)的惡性軟組織肉瘤，占軟組織肉瘤的1%，來(lái)源尚未明確。2002年WHO新版《軟組織腫瘤分類》中，將CCS列入“分化方向不定類的惡性腫瘤”。該腫瘤最多發(fā)于足部和踝關(guān)節(jié)，原發(fā)于下肢的患者相對(duì)較少。現(xiàn)報(bào)告左下肢CCS 1例，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其臨床特征、鑒別診斷及預(yù)后進(jìn)行分析。

1 病例報(bào)告

患者女，65歲，因發(fā)現(xiàn)左下肢腫塊4個(gè)月于2013年11月21日就診于山東省萊州市人民醫(yī)院。彩超檢查示:左大腿皮下軟組織低回聲包塊，內(nèi)示不規(guī)則液性回聲。遂行切開(kāi)引流術(shù)，留取膿性分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)，未見(jiàn)需氧菌生長(zhǎng)。取壞死組織行病理檢查示:(左下肢)考慮為惡性黑色素瘤;免疫組化: CK5/6(－)、CK7(－)、CK20(－)、TTF-1(－)、HMB45(+)。

于2013年11月30日就診于山東省腫瘤醫(yī)院，門診以“惡性黑色素瘤”收入院。左下肢內(nèi)側(cè)可捫及一大小約2 cm×1 cm腫塊，質(zhì)硬，界欠清，活動(dòng)差，其上可見(jiàn)一長(zhǎng)約1 cm引流切口，周圍皮膚紅腫，有壓痛，左下肢活動(dòng)輕度受限。入院診斷“惡性黑色素瘤”，遂行左骨腫瘤補(bǔ)充廣泛切除+左腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。肉眼觀:左股腫瘤:帶皮組織一塊體積15.5 cm×9.0 cm×3.5 cm，切面皮下見(jiàn)腫物體積3.0 cm×2.8 cm×3.0 cm，切面灰白，質(zhì)稍細(xì)，中央灰黃色，似壞死。鏡檢:瘤細(xì)胞為多角形、梭形，有豐富的嗜酸性胞質(zhì)，部分胞質(zhì)透明，核空泡狀，有明顯核仁，纖維間隔勾畫出腫瘤細(xì)胞巢，核分裂象可見(jiàn);腫瘤切緣及基底未見(jiàn)瘤組織，左腹股溝淋巴結(jié)見(jiàn)轉(zhuǎn)移瘤(1/14)。免疫組化:S-100(+)，HMB-45個(gè)別細(xì)胞(+)，Melan-A(－)，廣譜CK(－)，SMA(－)，CAM5.2(－)，Desmin(－)。基因檢測(cè):C-kit基因第9、11、13、17號(hào)外顯子未見(jiàn)突變。結(jié)合術(shù)后病理、免疫組化及基因檢測(cè)，明確診斷為CCS。給予3周期全身化療:吡柔比星80 mg d1+順鉑40 mg d2～4，并聯(lián)合應(yīng)用咖啡因。術(shù)后3個(gè)月隨訪，未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

腫瘤組織HE染色結(jié)果見(jiàn)插頁(yè)Ⅲ圖9，S-100、HMB-45免疫組化染色結(jié)果見(jiàn)插頁(yè)Ⅲ圖10、11。

2 討論

CCS多發(fā)于年輕人四肢遠(yuǎn)端的深部軟組織，也有幼兒和老年人發(fā)病，無(wú)明顯性別差異。CCS常表現(xiàn)為局部緩慢、進(jìn)行性生長(zhǎng)的包塊，靠近肌腱和腱膜，一般不累及被覆部位的皮膚，除非腫塊已經(jīng)長(zhǎng)期存在或體積過(guò)大時(shí)。腫塊大時(shí)可伴有壓痛和觸痛［2］，大多數(shù)腫瘤診斷時(shí)最大徑＜5 cm。腫瘤一般中等大小，形態(tài)較一致，多為多角形、梭形，有豐富的嗜酸性胞質(zhì)，部分胞質(zhì)透明，核空泡狀，核仁明顯。浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，細(xì)胞呈巢狀及束狀分布，纖維間隔勾畫出腫瘤細(xì)胞巢。Kubo［3］最先研究CCS的超微結(jié)構(gòu)，從CCS細(xì)胞的基底膜材料、細(xì)胞雙相結(jié)構(gòu)、絲狀偽足及假腺管型結(jié)構(gòu)，推斷出它是滑膜肉瘤的一種亞型。但是，隨著瘤細(xì)胞內(nèi)黑色素小體及指狀突細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)，并結(jié)合基底膜的材料及包繞在細(xì)胞外和鄰近細(xì)胞的結(jié)構(gòu)，有人認(rèn)為CCS更接近黑色素瘤和神經(jīng)鞘瘤。也有報(bào)道稱，CCS細(xì)胞含有中等數(shù)量的細(xì)胞器、糖原聚合物、多層膜形成的類磷脂樣內(nèi)含物［2］。診斷CCS的常見(jiàn)指標(biāo)有S-100、HMB-45和Melan-A，尤其以S-100的陽(yáng)性率最高，對(duì)診斷最有價(jià)值。Hisaoka等［4］研究發(fā)現(xiàn)，CCS組織S-100陽(yáng)性表達(dá)率達(dá)100%，本例S-100(+)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。HMB-45特異性也較高，但敏感性稍低。研究顯示，＞90%的CCS患者中t(12;22)(q13;q12)倒易移位，并且產(chǎn)生EWS-ATF1融合性基因［5］。

CCS要與下列腫瘤相鑒別:①惡性黑色素瘤:二者的免疫表型及電鏡下的圖像相似，但惡性黑色素瘤位置多表淺，常侵犯表皮;CCS位置較深，多位于軟組織深部，靠近肌腱和腱膜，一般不累及表皮，除非長(zhǎng)期存在或體積較大的腫瘤，并且CCS有t(12; 22)(q13;q12)易位，而惡性黑色素瘤沒(méi)有這種易位［6］。②滑膜肉瘤:多見(jiàn)于四肢大關(guān)節(jié)附近，腫瘤組織中梭形細(xì)胞與上皮樣細(xì)胞混合存在，CCS細(xì)胞呈巢狀、束狀，上皮細(xì)胞呈裂隙狀、腺狀，滑膜肉瘤vimentin及CK雙相表達(dá)，不表達(dá)S-100及HMB-45，以上可與CCS相區(qū)別。③骨肉瘤:發(fā)病人群多為20歲以下的青少年或兒童，好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨，尤以股骨下端及脛骨上端多見(jiàn)，腫瘤發(fā)生部位伴有疼痛，X線攝片多有特征性的征象Codman三角。④軟組織肌脂肪瘤:平滑肌成分通常較多，平滑肌/脂肪為2∶1，脂肪成分無(wú)核異型性，免疫表型示平滑肌肌動(dòng)蛋白和結(jié)蛋白彌漫強(qiáng)陽(yáng)性。⑤惡性外周神經(jīng)鞘瘤(MPNTS):上皮樣的MPNTS與多形性的CCS相似，而與CCS靠近肌腱和腱膜不同的是MPNTS多與粗大的神經(jīng)有關(guān)。雖然MPNTS也表達(dá)S-100，但卻很少表達(dá)HMB-45［7］。⑥血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤(PEComa):PEComa細(xì)胞呈梭形，CCS細(xì)胞呈梭形，PEComa也表達(dá)S-100、HMB-45和Melan-A，然而PEComa可同時(shí)陽(yáng)性表達(dá)SMA及actin［8］。

目前，對(duì)CCS的主要治療方法是廣泛切除原發(fā)灶，并輔助放化療。有研究表明，給予阿霉素+順鉑化療聯(lián)合咖啡因治療CCS，效果顯著［9］。然而，輔助治療是否有確切的作用和效果仍需進(jìn)一步探討［10］。多數(shù)CCS患者術(shù)后生存期為1～2 a［11］。CCS預(yù)后與腫瘤原發(fā)灶的大小、有無(wú)轉(zhuǎn)移、是否有壞死、組織病理學(xué)有關(guān)［12］。腫瘤最大徑＞5 cm的患者預(yù)后遠(yuǎn)比最大徑＜5 cm者差，原因可能為:腫瘤最大徑＞5 cm時(shí)轉(zhuǎn)移率明顯高于局部復(fù)發(fā)率，而＜5 cm的腫瘤的轉(zhuǎn)移率與局部復(fù)發(fā)率無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系［9］。CCS易早期發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，廣泛切除原發(fā)灶加局部淋巴結(jié)清掃對(duì)延長(zhǎng)其生存期十分重要。為及早發(fā)現(xiàn)并切除受累淋巴結(jié)，AI-Refaie等［13］提出CCS患者應(yīng)行淋巴結(jié)造影術(shù)檢查。

總之，下肢CCS較少見(jiàn)，通過(guò)臨床表現(xiàn)、組織學(xué)形態(tài)及免疫表型可確診;CCS易發(fā)生淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后差;治療方面除了廣泛的外科切除，還需適當(dāng)?shù)妮o助放化療。

［1］Enzinger FM.Clear-cell sarcoma of tendons and aponeuroses.An analysis of 21 cases［J］.Cancer，1965，18(9):1163-1174.

［2］Kosemehmetoglu K，F(xiàn)olpe AL.Clear cell sarcoma of tendons and aponeuroses，and osteoclast-rich tumour of the gastrointestinal tract with features resembling clear cell sarcoma of soft parts:a review and update［J］.J Clin Pathol，2010，63(5):416-423.

［3］Kubo T.Clear cell sarcoma of patellar tendon studied by electron microscopy［J］.Cancer，1969，24(5):948-953.

［4］Hisaoka M，Ishida T，Kuo TT，et al.Clear cell sarcoma of soft tissue:a clinicopathologic，immunohistochemical，and molecular analysis of 33 cases［J］.Am J Surg Pathol，2008，32(3):452-460.

［5］陳靜，方志偉，孫燕，等.EWS-ATF1融合基因在透明細(xì)胞肉瘤中的表達(dá)及其診斷意義［J］.中國(guó)腫瘤臨床，2008，35(4): 198-201.

［6］王星斗，劉海萍.富含色素性軟組織透明細(xì)胞肉瘤1例［J］.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2008，23(6):739-740.

［7］Ferner RE，Gutmann DH.International consensus statement on malignant peripheral nerve sheath tumors in neurofibromatosis 1［J］.Can Res，2002，62(5):1573-1577.

［8］石峰，昌紅，王莉.惡性血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2013，29(7):791-793.

［9］商冠寧，孫平，趙巖，等.軟組織透明細(xì)胞肉瘤臨床進(jìn)展［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2010(16):3166-3168.

［10］Kuiper DR，Hoekstra HJ，Veth RP，et al.The management of clear cell sarcoma［J］.Eur J Surg Oncol，2003，29(7):568-570.

［11］Ben Hamida KS，Bouhaouala MH，Derbel F，et al.Clear cell sarcoma:a rare entity within melanoma［J］.Joint Bone Spine，2009，76(4):430-431.

［12］Malchau SS，Hayden J，Hornicek F，et al.Clear cell sarcoma of soft tissues［J］.J Surg Oncol，2007，95(6):519-522.

［13］Al-Refaie WB，Ali MW，Chu DZ，et al.Clear cell sarcoma in the era of sentinel lymph node mapping［J］.J Surg Oncol，2004，87 (3):126-129.